上期，我们介绍了老年抑郁症患者的诊断。

由于老年抑郁症的病因十分复杂，因此治疗方法不同，结局及转归也不尽相同，经治疗可获得治愈或临床痊愈，或转变为慢性抑郁，或进展为神经认知障碍，严重者演变为自杀行为导致死亡。对于老年抑郁患者应该早期详细评估、制定个体化治疗方案均对改善患者预后有很大帮助。

一．老年抑郁的综合评估

包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知功能评估以及社会/环境因素评估4 个方面。医疗评估包括病史的询问和身体慢性疾病的诊断，如高血压、冠心病、糖尿病及癌症等都可能继发抑郁症；躯体功能评估包括日常生活能力和营养状况评估，用于鉴别老年人的多种需要；完整的认知功能评估包括认知功能、精神状态评估；社会功能评估包括老年人社会支持系统如家庭、朋友、社会资源，经济来源，照顾人员和居住环境等方面的评估。

二．老年抑郁的筛查

推荐“90 秒4 问题询问法”初步筛查抑郁（如下图）。若4项均为阳性，需进一步评估抑郁障碍的严重程度以用于确立诊断。此时需要于心理专科就诊以协助评估并制定治疗决策。对于出现症状加重，自杀行为以及生活社会功能严重受损的患者要进行紧急干预。目前常用的抑郁筛查用量表有医院焦虑抑郁量表(HADS)、Zung氏抑郁自评量表(SDS)等。其中，1982年由Brink等人创制老年抑郁量表作为专门用于老年人的抑郁筛查表(GDS)，能更敏感地检查老年抑郁患者所特有的躯体症状。

三．老年抑郁的治疗

1. 药物治疗

药物治疗不仅能缓解抑郁症状，还可降低65岁以下老年人的自杀风险。抗抑郁药的疗程分为急性期，巩固期和维持期。

急性期治疗目标是控制症状，尽量达到临床痊愈；巩固期治疗目的是防止症状复燃，治疗至少4-6个月；维持期治疗目的仍旧是防止症状复发，首次抑郁症状发作的维持治疗为3-4个月，如有2次以上的复发则维持治疗时间至少2-3年。在选择药物治疗时，应建立在对患者完整评估的基础上，需特别关注患者的躯体疾病及合并用药；其次，药物治疗应足量，优先选用效果好的抗抑郁药，并需注意药物不良反应，小剂量起始，缓慢增量。对于有失眠的患者，可以加用短效苯二氮卓类药物或催眠药。

目前抗抑郁药物种类有：新型抗抑郁药，经典抗抑郁药，抗焦虑药和配方/合剂药物。新型抗抑郁药常用的有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰等；选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs)如文拉法辛和度洛西汀；NE 及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA)如米氮平；褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗剂如阿戈美拉汀；5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)如曲唑酮；NE 和多巴胺再摄取抑制剂(NDRIs)如安非他酮等。这些新型抗抑郁、抗焦虑药物具有疗效确切、不良反应少、耐受性好、服用方便等特点,应优先选用；经典抗抑郁药目前因副作用较大目前少用。部分抗抑郁药兼具抗焦虑作用,临床也作为抑郁合并焦虑患者治疗使用；配方/合剂药物如氟哌噻吨美利曲辛，对轻中度焦虑抑郁有一定疗效。中药制剂如乌灵胶囊，有一定的镇静安神、抗焦虑和抗抑郁作用,安全性好,可用于轻中度抑郁伴焦虑患者。

总之，老年患者用药时必须综合考虑治疗药物的疗效、患者的耐受性、年龄、躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、药物相互作用等，因人而异个体化合理用药。

2. 心理及物理治疗

针对中重度抑郁、对抗抑郁药部分应答或存在用药依从性问题的患者,推荐抗抑郁药联合心理治疗，如认知行为疗法(CBT)、支持性心理治疗、放松训练对轻中度抑郁有很好的效果。此外通过社区健康教育，能提高老年人对抑郁症的认知。对社区老年抑郁患者给予支持性心理干预可帮助患者客观的认识自己和周围的环境，建立良好的人际关系，能长期地减轻患者的抑郁症状，提高其心理社会方面的生活质量。

物理治疗包括重复经颅磁刺激(rTMS) 单独治疗或与SSRIs联合可有效治疗抑郁障碍。锻炼疗法可与药物联合治疗轻到中度抑郁。此外，音乐疗法、冥想疗法、瑜伽和放松疗法对改善躯体疾病患者的抑郁情绪有积极作用。

撰文：傅义程

参考文献：

[1]. 曹娟等, 老年综合评估护理干预在住院高龄患者焦虑抑郁治疗中的作用. 护理与康复, 2017. 16(6): 第639-641页.

[2]. 吴文源, 魏镜与陶明, 综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识. 中华医学杂志, 2012. 92(31): 第2174-2181页.