共病又叫“一身多病”，在住院患者中广泛存在。据统计，70%以上的住院成年人存在共病。许多患者同时患有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等多种疾病。而不同疾病对饮食和营养有不同的需求。那么共病的住院患者应该怎样加强营养支持呢？口服和静脉营养选择哪个更好？共病患者究竟能否从营养支持中获益呢？2023年欧洲营养与代谢协会对共病住院患者营养治疗指南进行了更新。通过分享和学习这篇指南，帮助我们对共病住院患者的营养指导提供一些思路和依据。

一 介绍

2023 ESPEN共病住院患者营养治疗指南是对2018年旧版指南的更新。关于共病，目前还没有被普遍接受的定义，一些作者将其定义为同一人同时存在至少两种慢性疾病。这也是本指南根据文献推荐所使用的定义。

二 材料与方法

新版指南的文献检索采用了与2018版指南相同的检索策略，进行了系统的文献检索。在三个数据库（Medline、Embase和Cochrane图书馆）中搜索自2016年4月以来的文献更新。2022年7月的搜索更新确定了4234篇符合条件的摘要，去除重复后，共筛选出3527篇摘要。

工作组制定了一份共有32条建议的指南草案，并于2023年4月将该草案发送给ESPEN指南项目的成员、ESPEN成员和其他临床营养专家进行在线投票。投票的结果是32条建议均达成了强烈赞同（赞同率＞90%）。

三 结果

建议1. 在共病住院患者中，应使用经验证的工具，采用快速简单的营养筛查方法来识别营养不良风险。例如：NRS-2002和MNA-SF这两种工具，都具备快速、便捷的特定，有效性和可靠性高，因此适用于共病住院患者，包括认知功能障碍患者。

建议2. 对于有营养风险的患者，应进行更详细的评估，并制定治疗计划，以便尽早进行充分的营养治疗，以及评估效果。如果患者筛查呈阳性，则应根据营养不良的全球领导层倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）标准进行诊断。

建议3. 对于营养不良的共病住院患者或营养不良高危患者，如果他们能够安全地接受口服营养，应通过口服营养补充剂提供个性化的营养支持，以达到能量和蛋白质需求，从而改善他们的营养状况、生活质量和总体生存率。

建议4 对于营养不良或营养不良风险较高的共病住院患者，应给予高蛋白营养特异性。因其有助于维持功能状态和肌肉质量，降低死亡率并改善生活质量。

建议5 对于营养不良或营养不良高风险、且可以安全口服营养剂的共病住院患者，提供口服营养补充剂是一种低成本高效益的干预方式。

建议6 对于无法通过口服满足营养需求的多发性疾病住院患者，可以在肠外营养之前进行肠内营养，以确保达到营养目标。

建议7 对于通过口服无法满足营养需求的共病住院患者，使用肠内营养可能优于肠外营养。因为肠内营养感染性、非感染性并发症的风险较低，并有助于维持肠道功能。

建议8 住院共病患者的能量需求量可以通过间接测热法测定。用已发表的预测方程或基于体重的计算公式来计算热量需求，在该人群中的准确性较低。

建议9 在没有间接测热法的情况下，共病老年患者（年龄≥65岁）的总能量消耗估计约为27 kcal/kg实际体重/天。静息能量消耗可以估计为18-20 kcal/kg实际体重/天，再加上活动或压力因素来估计总能量消耗。

建议10 在没有间接测热法的情况下，严重体重不足患者的静息能量消耗估计为30 kcal/kg实际体重。

建议11 对于体重严重不足的患者，应谨慎缓慢地实现30 kcal/kg实际体重的目标，因为再喂养综合征的风险高。

建议12 需要营养支持的共病住院患者每天应接受1.2-1.5 g蛋白质/公斤体重，这是一项效益高、效率快的措施，可防止体重减轻、减少并发症、改善功能结果和生活质量。

建议 13 对于患有营养风险且肾功能受损（eGFR<30 ml/min/1.73 m2）且未接受肾脏替代治疗的多发性疾病住院患者，应采用0.8 g蛋白质/kg体重/天。

建议 14 在多发性疾病的住院患者中，应确保摄入足够的微量营养素（维生素和微量元素），以满足每日需求。

建议 15 在经口营养共病的住院患者中，应补充已有或怀疑的微量营养素缺乏症。

建议 16 在患有压疮的多发病住院患者中，可以在口服/肠内营养中添加特定氨基酸（精氨酸和谷氨酰胺），以加速压疮的愈合。

建议 17 在需要肠内营养的老年共病住院患者中，含可溶性和不溶性纤维的肠内营养配方可用于改善肠功能。

建议 18 不建议在共病住院患者中使用其他疾病特异性营养补充剂。

建议 19 应在共住院患者中进行早期营养支持（在入院后48小时内提供）。与后期营养支持相比，早期营养支持死亡率和不良事件发生率较低，瘦体重损失少，并能提高患者自理能力。

建议 20 对于营养不良或营养不良高风险的共病住院患者，出院后应继续提供营养支持，以维持或改善体重和营养状况。

建议 21 对于营养不良或营养不良高风险的共病住院患者，出院后应继续提供营养支持，以维持或改善功能状态和生活质量。

建议 22 65岁及以上营养不良或营养不良高风险的共病住院患者，应考虑出院后口服营养补充剂或应用个性化营养干预来继续提供营养支持，以降低死亡率。

建议 23 65岁及以上营养不良或营养不良高风险共病住院患者，应考虑在出院后通过口服营养补充剂或应用个性化营养干预，进行两个月以上的持续营养支持，以降低死亡率或影响临床病程。

建议 24 虽然应同时监测营养指标和功能参数以评估营养支持的效果，但功能参数可能更适合评估共病住院患者的临床结局（包括生存率、生活质量）。

建议 25 对于食物摄入减少和营养状况不佳的共病住院患者，应至少达到计算得到的能量和蛋白质需求的75%，以降低不良结果和死亡率。

建议 26 对于营养不良或营养不良高风险、能够安全地口服营养剂、不能耐受或不接受肠内营养的共病住院患者，采用配方食物被认为是达到相关能量和蛋白质目标以及改善营养摄入的有效方法。

建议 27 应为营养不良或营养不良高风险的共病住院患者提供有计划的营养支持方案，如丰富菜单，以改善摄入量和营养结果。

建议 28 有计划的营养改善，特别是建立营养支持团队和采用多种营养支持方案，应在有营养不良风险的共病住院患者中实施。

建议 29 临床医生在选择患者进行营养筛查、随访和干预的因素时，应考虑疾病急性期反应的程度。

建议 30 基础疾病会改变营养治疗的效果，在开始营养支持时应予以考虑。

建议 31 在共病住院患者中，需要考虑药物-药物或药物-营养素之间的相互作用。因此，营养计划中需要药剂师辅助管理。

建议 32 特定的营养生物标志物可用于预测共病住院患者对营养支持的反应，因此可能有助于个性化营养治疗。

四 结语

指南为我们提供了32条实用且非疾病特异性的建议，涵盖了营养支持的最相关方面（筛查、评估、营养需求、监测和干预程序），并为未来提供了一个方面。

参考文献：

Carla Wunderle , Filomena Gomes , Philipp Schuetz，Franziska Stumpf, Peter Austind, et al. ESPEN guideline on nutritional support for polymorbid medical Inpatients. Clinical Nutrition 42 (2023) 1545-1568.