CAP初始经验性抗感染治疗的建议:我国幅员辽阔,各地自然环境及社会经济发展存在很大差异, CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致,需要进一步研究和积累资料,表4的治疗建议仅是原则性的,须结合具体情况进行选择。几点说明和注意事项:

①对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗;

②我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右,青霉素中介水平(MIC0.1~1.0mg/L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素,但需提高剂量,如青霉素G240万u静脉滴注,1次/4~6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松[9]、头孢噻肟[9]、厄他培南[15]、呼吸喹诺酮类[9]或万古霉素;

③我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上[16,17],且多呈高水平耐药[18],因此,在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类,但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效;

④支气管扩张症并发肺炎,铜绿假单胞菌是常见病原体,经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外,亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类,据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜;

⑤疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物,或联合应用甲硝唑、克林霉素等,也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物[19,20];

⑥对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗,只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间<2d 的高危患者及处于流感流行期时,才考虑联合应用抗病毒治疗[9]

⑦对于危及生命的重症肺炎,建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗,待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗,或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始,首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4 h内使用[9, 21],以提高疗效,降低病死率,缩短住院时间;

⑧抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5d停药,但疗程视不同病原体、病情严重程度而异,不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染,如肺炎链球菌,用药至患者热退后72h即可;对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染,建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体,疗程应略长,如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为l0~14d,军团菌属感染的疗程建议为10~21d[9];

⑨重症肺炎除有效抗感染治疗外,营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。