病史：男性，69岁，主因“发现胰腺囊肿15个月，间断上腹痛11个月入院”。患者15个月余前体检发现胰腺囊肿，当地医院行胰十二指肠切除术，术后病理提示浆液性囊腺瘤。11个月前无明显诱因出现上腹痛，性质为持续性刺痛，无放射，可忍受，影像入睡，无出汗。屈曲位缓解。无胸痛。无皮肤、巩膜黄染。于外院查脂肪酶、淀粉酶升高，腹部超声提示“水肿型胰腺炎”，予禁食、补液、抑酸、抑制胰酶、抗感染治疗后腹痛缓解后出院。出院后1个月内间断发作2次上腹痛，性质同前，住院同上治疗均可好转出院。8月前于南京当地医院住院先后行2次ERCP治疗，均以“未见胰肠吻合口”而失败告终。此后长期于当地医院注射奥曲肽及口服得每通治疗。自觉腹痛症状有所控制，但症状常于停用奥曲肽注射时发作。自发病以来，体重下降约20公斤。

既往史：26年前因胆囊息肉行胆囊切除术。19年前行阑尾切除术。1月前外院诊断糖尿病。头孢及青霉素过敏。

查体：体温36.9℃，心率84次/分，呼吸17次/分，血压117/73mmHg。心肺查体未见异常，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

辅助检查：血常规、肝肾功、凝血未见明显异常；

MRCP（外院）：胰腺实质萎缩，胰管全程扩张，腔内未见明显异常信号。腹膜后未见淋巴结肿大。胆囊、胆总管未见显影。结论：慢性胰腺炎改变。

诊疗经过：1.首先完善普通内镜探查，尝试寻找并标记胰肠吻合口。

胃镜检查：食管S-CJ45cm，粘膜光滑，齿状线规整，胃底花斑，黏液池清，胃体花斑，扩张及蠕动好，角切迹、胃窦出血点，幽门正常，十二指肠球部轻度变形，继续进镜，镜身用尽，退镜过程反复寻找未见吻合口。诊断：十二指肠球轻度变形，慢性浅表性胃炎。

2.同时完善CT及核磁等影像学检查。

MRCP（本院）：胆囊、胰头、十二指肠部分切除术后，胆肠吻合口未见明显异常，胰肠吻合口局部未见明显肿物，残存胰腺实质体积减小，胰管扩张，周围脂肪间隙模糊。诊断：胰十二指肠切除术后改变，残存胰腺萎缩，胰管扩张，符合慢性胰腺炎。

腹部增强CT：Whipple术后，胆肠吻合，残胃空肠吻合术后，未见明显软组织肿物，残存胰腺实质萎缩，胰管全程扩张。诊断：Whipple术后改变，胰腺改变，慢性胰腺炎。

3.充分评估操作难度，向患者交代病情、操作风险及并发症，并做好ERCP不成功的后续准备。

无痛ERCP：应用奥林帕斯单气囊小肠镜进镜，过幽门后反复寻找，见十二指肠内两个肠腔，分别尝试前壁侧及后壁侧肠腔，反复尝试均无法满意进境，吸气后退镜。

换用扇扫超声，胰腺体尾部胰管宽约0.6cm，选取胃体底交接小弯侧为穿刺点，避开血管，19G穿刺针成功进入胰管，应用双头导丝进入胰管，但无法满意进入体尾部胰管盘曲。后换用小丑导丝成功进入体尾部胰管。应用针刀打通及扩张穿刺路径，之后应用7Fr扩张探条进一步扩张穿刺路径，沿导丝置入7Fr×6cm胆道支架于胰管内（一侧位于胃底腔内），观察位置良好，吸气后退镜。

诊断结论：Whipple术后胰肠吻合口狭窄

超声内镜引导下胰管穿刺引流术（EUS-PD）

4.术后观察治疗：患者术后返回病房，持续胃肠减压，泵入善宁抑制胰酶分泌。患者无发热。术后逐渐恢复饮食，期间无明显腹痛症状。多次复查血常规、肝肾功、淀粉酶、脂肪酶、降钙素原等，均无明显异常。病情稳定出院。