①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;

②发热;

③肺实变体征和(或)闻及湿性口罗音;

④WBC>10×109/L或<4 ×109/l,伴或不伴细胞核左移;

⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

以上1~4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。

2

.

1）痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理

最方便且无创伤性的病原学诊断标本,但痰易被口咽部细菌污染。

因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范:

①采集:尽 量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口,并指导或辅助其深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌,采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高;

②送检:尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),保存的标本应在24h内处理。

③实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10 个/低倍视野,多核白细胞>25个/低倍视野,或二者比例<1:2 .5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基,必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

2）.血清学标本的采集采集间隔2~4周急性期及恢复期的双份血清标本,主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定[3,4]。

3）检测结果诊断意义的判断:

确定

①血或胸液培养到病原菌;

②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥lO5CFU/ml(半定量培养+ +),BALF标本≥104CFU/ml(+ ~+ +),防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ ml(+);

③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌;

④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低),同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1: 64,肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1: 32,嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1: 128[7];

⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性[8];

⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低) ;

⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)[9]。

有意义

①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +);

②合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);

③3d内多次培养到相同细菌;

④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1: 512或IgM抗体滴度≥1: 16(微量免疫荧光法);

⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1: 320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1 024[7]。

无意义

①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等);

②痰培养为多种病原菌少量(< ++ +)生长;③不符合确定、有意义中的任何1项。

4）病原学诊断方法的选择

(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查,只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。

(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者,均应进行诊断性胸腔穿刺,抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。

(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者:①经验性治疗无效或病情仍然进展者,特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时;②怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时;③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时;④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

3 CAP人院治疗标准及病情严重程度的评价

3.1住院治疗标准满足下列标准之一,尤其是两种或两种以上条件并存时,建议住院治疗[10, 11]:

(1)年龄≥65岁。

(2)存在以下基础疾病或相关因素之一:

①慢性阻塞性肺疾病;

②糖尿病;

③慢性心、肾功能不全;

④恶性实体肿瘤或血液病;

⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS);

⑥吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素;

⑦近1年内曾因CAP住院;

⑧精神状态异常;

⑨脾切除术后;

⑩器官移植术后;