围术期输血指南（2007）

田玉科（执笔）、岳云、姚尚龙、黄文起、叶铁虎、吴新民

围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入 有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存 和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。

一、术前评估

1、了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；

2、了解有无先天性或获得性血液疾病；

3、了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等；

4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；

5、一般体格检查；

6、了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包 括 ABO 血型和 Rh 血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及 HIV 抗体等；

7、术前重要脏器功能评估；

8、告知患者及家属输血的风险及益处。

二、术前准备

1、填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》；

2、血型鉴定和交叉配血试验；

3、停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和 6-氨基 乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；

4、对慢性贫血、肾功能不全或拒绝输血的患者术前可考虑使用促红细胞生成素。

5、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成 分输血、补铁、加强营养等；

6、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；

7、Rh 阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。

三、围术期输血及辅助治疗

术期应监测失血量（定时观察手术野并与手术医生进行交流，以评价是否存在大量的微血管渗血；采用标准方法对失血进行量化，如吸引器和纱布计量 等）、重要脏器是否存在灌注或氧供不足（可采用的监测系统包括血压、心率、 脉搏血氧饱和度、尿量、心电图以及超声心动图、混合静脉血氧饱和度、血乳酸和 pHi 等）、血红蛋白量或红细胞压积（Hct）和凝血功能[包括血小板计数、PT、 APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等]以 指导输血。

1、浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的病 （1）血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红细胞。

（2）以下情况需要输红细胞：

①血红蛋白＜70g/L；

②术前有症状的难治性贫血患者：心功能 Ⅲ ~Ⅳ级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素 B12 治疗无效者；

③术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白＞100g/L 以保 证足够的氧输送）；

（3）血红蛋白在 70~100g/L 之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增 高以及年龄等因素决定是否输红细胞；

（4） 临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。浓缩红细胞补充 量 =（Hct 预计×55×体重—Hct 实际测定值×55×体重）／0.60。

2、浓缩血小板 用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。

（1）血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板；

（2）术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于 50×109/L 而不一定输注血小板）；

（3）血小板计数在（50~100）×109/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；

（4）如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输 血小板不受上述指征的限制。

（5）血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以 及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是 决定是否输血小板的指征；

（6）每单位浓缩血小板可使成人增加约（7 ~ 10）×109 血小板数量。

3、新鲜冰冻血浆（FFP）用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持 30% 凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持 5%~20%，就可以达到正常凝血状况。

使用 FFP 的指征：

（1）PT 或 APTT＞正常 1.5 倍或 INR>2.0，创面弥漫性渗血；

（2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；

（3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；

（4）紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5~8ml/kg)；

（5）每单位 FFP 可使成人增加约 2%~3%的凝血因子，或使用 10~15ml/kg， 可以达到正常凝血状态，同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。

不应该将 FFP 作为容量扩张剂。

4、冷沉淀

若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。

（1）纤维蛋白原浓度>150mg/dl，一般不输注冷沉淀；

（2）以下情况应考虑输冷沉淀：

①存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于 80-100mg/dl；

②存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；

③儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；④严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。

（3）纤维蛋白原浓度应维持在 100~150mg/dl 之上，应根据伤口渗血及出 血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含 250mg 纤维蛋白原，使用 20 单位冷 沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。

5、全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的 30%。

6、大量失血的药物治疗围术期首先除外外科引起的出血后，应考虑使用去氨加压素或局部止血药 （如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶）。

大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化Ⅶ因子。

7、相关因素的治疗避免围术期低温，当体温<34 度，将影响血小板功能和延长凝血酶激活。及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血，当 ph<7.10 也明显影响凝血功 能。hct 明显下降也影响血小板粘附和聚集。

四、