肾移植的麻醉处理

终末期肾病的病理生理特点

1.神经精神病学疾病

中枢神经病变

周围神经病变

2.肾性贫血

促红素的生成减少是主要因素，有较好的耐受性，一般Hgb50~80g/L,Hct20~25%。

3.凝血障碍

血小板粘附作用下降，出血时间通常是延长的，但凝血酶原时间和部分凝血酶原时间一般是正常的。

4.水和电解质紊乱

钾代谢障碍

钠代谢障碍

代谢性酸中毒

5.血管性疾病

动脉粥样硬化

高血压

6.肾性骨营养不良

反映了钙和磷代谢的严重障碍

肾移植手术的麻醉处理原则

麻醉方法

原则：满足手术需要（无痛、肌松）；维持循环稳定，不损害肾功能。

椎管内麻醉

全身麻醉、

椎管内阻滞的注意事项

硬膜外穿刺、置管可能导致硬膜外血肿，有压迫脊髓引起截瘫的危险，如发现出血应等待出血倾向矫正后再拔管。

升压药或局麻药中加用肾上腺素应慎重，对肾衰病人应禁忌。

肾衰病人局麻药时效较肾功能正常的人缩短，需用较高浓度但又要警惕发生过量、中毒。

椎管内阻滞的注意事项

椎管内阻滞可导致低血压，特别是移植肾脏血管重新开放期间，此时维持移植肾一定的灌注压极为重要。椎管内阻滞下的补液应以维持血流动力学稳定而必须保持血管扩张下所需的血容量为原则，应注意阻滞消失后血管床的减少，心脏负荷增加及水、钠储留，严重时可导致心衰和肺水肿。

全麻的注意事项

麻醉药物的选择有利于移植肾的功能恢复，无肾毒性

静脉麻醉药: 首选异丙酚、芬太尼；

依托咪酯、硫妥、氟哌利多亦可

吸入麻醉药: 笑气 氨氟醚 异氟醚

禁用甲氧氟烷（肾毒性）

肌松药: 首选阿曲库胺、维库溴胺

慎用琥珀胆碱，泮库溴铵减量

禁用全部经肾排泄的药物，如

加拉碘铵、阿库氯铵及氨酰胆

碱

术后镇痛药:可用吗啡、芬太尼、哌替啶

曲马多硬膜外腔注镇痛药

麻醉管理要点

肾移植术中麻醉管理关键在于维持循环系统的稳定，防止各种原因造成的血压波动，确保移植肾的有效血流灌注。

移植肾血流开放后动脉压必须维持或略高于术前水平，使移植肾有足够滤过压，这将有利于其泌尿排泄功能的恢复，可根据心功能情况适当加快补液、补血速度。

麻醉管理要点

在移植肾动静脉开放前，将血压维持于相对较高的水平(MAP>16.0 kPa、CVP>0.1 kPa)，不影响移植肾动静脉血流开放前后的灌注压。如果原有肾性高血压，其下降的允许限度一般不超过原有水平的25%。

麻醉管理要点

当移植肾血管开放后，下肢酸性代谢产物和内源性血管活性物质进入全身循环，以及尿毒症患者本身肾脏泌尿功能严重受损，可引起代谢性酸中毒，影响移植肾的灌注压，不利于移植肾的成活及术后肾功能的恢复。

麻醉管理要点

在强心升压的同时，应适当补充碱性药物，纠正代谢性酸中毒，血压多会很快升至正常。小剂量多巴胺(2-5μg•kg-1•min-1)静脉持续泵入，既可强心维持MAP，又可扩张肾动脉，改善移植肾的血流灌注，保证供体肾的有效滤过压。

麻醉管理要点

术中应严密观察酸碱、水电解质变化，特别是血清钾的变化，注意高血钾的心电图表现，发现问题及时处理。

术中还应保证患者氧的供需平衡，防止缺氧引起的二氧化碳蓄积、酸血症、高血钾、内环境紊乱，造成肾血管收缩、肾血流灌注下降，影响心脏功能，导致心律失常。

注意保温。

液体管理

肾移植患者常有水钠潴留，术中应控制输液量在40-60ml/kg。

有研究发现，心功能正常的患者麻醉前CVP与末次血透脱水量之间呈显著负相关，提示心功能正常者可以用末次血透脱水量结合临床推断细胞外液量的多少。

液体管理

若末次血透脱水量≥3kg，病人往往有不同程度的脱水。而心功能不全者，尤其是心功能减退较重、术前仍伴有胸腔积液、心包积液者，尽管末次血透脱水量与心功能正常的患者无明显差异，但麻醉前仍有可能有细胞外液量过多。

液体管理

有监测结果表明，阻断髂内动脉和髂外静脉所引起全身循环血流动力学变化较小，MAP、CVP与麻醉前水平相当。因此，该阶段维持麻醉平稳，匀速容量液体补充即可。

液体管理

在肾动静脉血流开放前后，应注意参照MAP、CVP的变化适量调整血容量。既要考虑血液透析造成的脱水状态，也不能过分强调硬膜外麻醉后血管扩张导致的血容量相对不足而一律快速输液，以免造成术中血流动力学的紊乱和心力衰竭。在此阶段应以胶体及新鲜全血为主，扩充血容量。