麻醉的安危与监测

现代麻醉学从开始发展起就已注意及麻醉安危问题。一个半世纪以来麻醉学的发展，无论从新麻醉药物的合成和筛选，辅佐药物的应用，或是从麻醉方法的改进，麻醉技术和设备上的革新，手术病人麻醉前夹杂病状况的改善，或是麻醉中的监测与苏醒期的管理，乃至重症病人加强监测治疗病室（即ICU）的建立等等，其目的除增进麻醉效能外，都在于增加麻醉的安全性动减少麻醉的危险性。然而，即使在当前上述各方面都比较完备的情况下，麻醉安危仍属现代麻醉学的中心问题。

麻醉是否如某些人认为：是一种仅使病人“沉睡”或“无痛”又无风险的“技术”呢？果真如此，该是病人和医生之大幸。然而，不幸的是，时至今日，即使拥有众多精良麻醉监测设备和性能完美的药物的先进国家，一由麻醉所致或与麻醉有关的意外事件仍在不断发

生。局麻药、吸入麻醉药、镇静催眠药、麻醉性镇痛药和肌松药等并非总是用到恰如其分，穿刺和插管等操作的失误，麻醉器械的故障，对术前术中病情的错误判断，尤其是对麻醉危险丧失警惕等，这些人为或非人为因素均可导致麻醉意外。而其中不少是可以避免的。因

此，麻醉医师应认识发生意外的可能性，分析意外的原因及性质、制定防范措施，以提高临床麻醉的安全性。

第1．麻醉意外事件的回顾与现状

临床麻醉贯穿于围术期、其间众多的因素牵系着病人的安危，因此意外事件理应包括直接的麻醉意外和与麻醉有关的意外。由于麻醉并非一个孤立的过程。在很多情况下麻醉意外的发生也牵涉病人原存在的疾病，创伤、手术以及病变引起的病理生理变化等因素，给意外的分析带来困难，也造成一些麻醉意外发生率上调查和统计的差异。尽管如此，世界各国对麻醉意外所作的大量调查分析仍具有极大的参考价值，它不但反映出麻醉面临的潜在危险，更重要的是揭示造成意外的原因，使后来者吸取教训I，研究出防范的措施，不断提高麻醉的整体水平，最大限度地增进手术病人的安全性。

第2.麻醉意外及其常见原因

麻醉的实施应包括实施对象（病人）、施行者（麻醉医师）和其间的中介物（麻醉药物和麻醉器械及设施），其中任何一个环节的障碍都有可能造成意外或并发症。这三者中病人和中介物为被动者，麻醉医师严然是生命的主宰（当然，围术期来自外科情况的危险可能更大），其举措关系病人的安危，这也是麻醉医师的高度责任和风险所在。前已述及，许多意外是可以避免的。因此，了解各种情况下的危险因素，分析意外 事故的原因，做到心中有数，这样才能防范于未然，减少失误。

-┌—————— 病人 —————┐

传感器监测： 效应器监测

ECG、CVP、ABP O2流量、NO2流量 气体储存分配

血气、体温尿量 麻醉浓度、呼吸频率 计量湿化

心排血量、临床体征

图34－1麻醉医师、器械和病人的相互关系

一、麻醉意外的常见原因

（一）麻醉选择不当

1．麻醉时机选择不当例如严重体液和电解质失衡和酸碱平衡紊乱未予纠正，心肌梗塞后6个月内行择期手术等。

2．麻醉方法选择不当如严重休克病人行椎管内麻醉，疑有气道压迫不作气管插管控制呼吸道而行颈丛阻滞或全身麻醉。

3．麻醉药物选择不当给哮喘病人使用可致组胺释放的药物如筒箭毒，重症肌无力患者使用肌松药，琥珀胆碱用于高钾血症和烧伤病人。

（二）麻醉及手术操作不当

1．气管插管误入食道或进入一侧支气管。

2．硬膜外腔置入的导管进入蛛网膜下腔未被发现，注药后造成全脊麻。

3．大量局麻药注入血管。

4．浅麻醉下的眼心反射或椎管内麻醉下的胆心反射。

5．空气栓塞，尤其于坐位行颅脑手术时空气经手术野进入静脉，或经静脉通路进入，或硬膜外腔注入大量气体。

6．骨科手术中的脂肪栓塞或再次手术时的肺栓塞。

（三）麻醉管理不当

1。全麻药、肌松药或镇痛药用药后通气不足未发现，气管导管由于扭折或被血痰堵塞或接头脱落而未被发现；舌后坠、呕吐处理不及时引致窒息。

2．椎管内麻醉平面过高或辅助用药而致呼吸抑制未被发现和及时处理。

3．大量失血病人未及时、足量的输液输血，或某些特殊病情如心功能不良患者输液过多引起肺水肿。

4．钠石灰失效而未及时更换致二氧化碳蓄积。

5．手术后拨管时机不当、或肌松药桔抗不当发生再箭毒化以致呼吸抑制甚至停止，或手术后苏醒不够而送回病房，发生呕吐误吸或呼吸抑制。

6．病人并存严重疾病如心衰、冠心病、嗜铬细胞瘤等，在麻醉手术中处理不当。

7．严重的输液、输血反应处理不及时。

8．在缺氧、二氧化碳蓄积基础上，神经反射（扩肛，刺激咽喉、隆突，牵拉内脏等）导致循环呼吸紊乱。

9．全麻下突然改变体位致循环功能紊乱或气管导管滑脱。

10．缺少监测，如心电图、脉搏氧饱和度等，未能及时发现心律失常和缺氧。

（四）麻醉中的各种失误

1．药物逾量（未精确计算或计算错误）。

2．注药错误（标签不清或疏忽大意拿错盛其它药液的注射器）。

3．麻醉机的各种气源接头口径无区别，如将氧气接头插入笑气气源。

4．输入异型血或污染血。

5．使用不熟悉的药物或麻醉方法。

6．无必要的麻醉设备、监测设备和急救设施也冒然实施麻醉。

（五）仪器设备故障

1．气管导管过脆过软致折断或压瘪，双腔管中隔破损等。

2．呼吸机、蒸发罐故障，监测仪显示错误或报警失灵等。

（六）难以避免的原因

恶性高效、药物过敏、心血管意外等。

纵观麻醉意外的原因，既有一些难以防范的危险，也有许多人为的失误。这类失误与各地医院的防范措施、设备及技术水平有很大关系。老将各类失误作一划分，可以清晰地看到麻醉医师的能力和责任心与麻醉意外之间的密切关系。

二、麻醉意外的性质分析

来自英国的报告指出，在麻醉死亡中人为因素和机械故障占重要地位。有一份研究列举了80年代中期麻醉失误的前4位：准备不足为首，麻醉选择错误居第2位，救治不力为第3，药物逾量居第4位。

Cooper等人对1984年发生的1089例本可以预防的严重意外事件所作调查表明，缺乏经验仍是最重要的原因（表342）。

表 严重意外的五种最常见的原因