小儿麻醉

小儿：出生～ 12岁

新生儿：1个月以内

婴儿：1个月～l岁

幼儿：2～3岁

儿童：4～12岁

新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速变化，与成人差别大，至学龄儿童差别减小

熟悉小儿解剖、生理特点，应用相应的麻醉方法和适合小儿的设备，使小儿在麻醉期间能处于生理内环境恒定的状态

一、解剖生理特点

呼吸系统(Pulmonary system)

婴儿头大、颈短、舌大，上呼吸道较狭窄，分泌物较多，易引起呼吸道阻塞

喉头位置高，C3-4（成人C5-6 ）

喉头最狭窄部位：婴儿—环状软骨；6岁后—声门

呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，膈肌位置高，呼吸肌力量薄弱，容易呼吸抑制

（二）循环系统(Cardiovascular system)

新生儿由于卵圆孔和动脉导管未闭合，心室作功明显增加

心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量较小

新生儿和婴儿有心力衰竭倾向

心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性

表1.小儿心血管资料

（二）循环系统(Cardiovascular system)

测量血压袖带要合适：上臂长度的 2／3。袖带宽，血压读数低；袖带窄，读数高

6个月以下婴儿，如脉搏慢于 100次／min，注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，应减浅麻醉，纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术

（三）神经系统(Nervous system)

新生儿已有传导痛觉的神经末梢，外周神经与脊髓背角有交通支，中枢神经系髓鞘已发育完全

已确认：新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，故新生儿应和成人一样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施

（四）肝肾和胃肠系统(Liver, kidneys and gastrointestinal system)

新生儿肝功能发育未全，药物的酶诱导作用不足。随年龄的增长代谢药物的能力迅速增加。对药物的结合能力差，致新生儿黄疽；降解反应减少，清除半衰期延长

肾功能发育不全，2岁时达成人水平。吸收钠的能力低。对葡萄糖、氨基酸、钾等的吸收也少。对液体过量或脱水耐受性低

胃液pH呈碱性。吞咽与呼吸的协调能力4～5个月才发育完全，故新生儿出现胃食管反流的发生率高

（五）体液平衡和代谢(Balance of body fluid and metabolism)

细胞外液占体重比例大：成人20％，小儿30％，新生儿35％～40％。易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液即空虚（成人10天）

氧耗量高，麻醉期间应常规吸氧。小儿对禁食及液体限制耐受性差，故术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖

小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需较大剂量的药物，易出现用药过量及毒性反应。麻醉时应控制药量

（六）体温调节(Thermoregulation)

新生儿体温易下降：调节机制不全，易散热。体温低全麻易深，呼吸循环抑制；麻醉苏醒延迟，肺部并发症，硬肿症，故应保温

6个月以上小儿体温有升高倾向，诱因有术前发热、脱水、环境温度升高，应用胆碱能抑制药、手术单覆盖过多以及呼吸道阻塞等。体温高，氧耗量高，易缺氧，体温过高可惊厥

术前发热，输液，抗生素。急诊先麻醉再降温

二、药理特点(Character of pharmacology)

新生儿应用水溶性药物分布容积大，需较大剂量以达到需要的血药浓度。新生儿及婴儿脂肪及肌肉相对较少，应用依赖再分布而终止其作用的药物（如硫喷妥钠、芬太尼），作用时间延长。

肾小球滤过率低，影响药物的排泄

MAC随年龄改变，麻醉药需要量：早产儿< 足月新生儿<年长儿和成人<婴儿。小儿对吸入麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，易过量

三、术前准备与用药 (Preoperative preparation and premedication)

麻醉前访视：了解病史，麻醉手术史，家族史。与预计体重[年龄（岁）X2＋8kg]比较，了解病儿发育营养。查体：牙齿，扁桃体，心肺功能及有无发热、贫血、脱水等。

化验：有无低血糖、低血钙及钾钠，凝血障碍。肛温>38ºC，Hb <8g ／dl，上呼吸道炎症，严重心肺功能不全等，择期手术应延期。了解手术的范围和体位，出血量

小儿不易合作，部位麻醉也应按全麻准备

表2.小儿术前禁食时间（h）

麻醉前用药

目的：镇静，抑制呼吸道分泌，阻断迷走神经反射、减少全麻药用量

1岁以上小儿，可加用镇痛药，哌替啶1mg/kg或吗啡0.08～0.lmg/kg肌注。可呼吸抑制，已少用。目前常以咪达唑仑0.05mg／kg、阿托品0.02mg／kg及氯胺酮3～4mg／kg混合后肌注，可获得满意镇静效果

大儿童或急诊，可用咪达唑仑0.05mg／kg或氯胺酮0.5～1mg／kg静注

四、麻醉方法

全麻是最常用的方法，除小手术可在面罩紧闭法吸入麻醉、静脉或肌肉麻醉下完成外，较大手术应气管内麻醉

部位麻醉（蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞）在国内外的应用有增多趋势

（一）全身麻醉(General anesthesia)

常用药物：

氟烷(Halothane)：短小手术、吸入麻醉诱导、气道管理困难及哮喘病儿。缺点起效慢、维持时间长、器官毒性可能增加。肥胖小儿、使用酶诱导药、近期接受过氟烷麻醉者相对禁忌。心肌对儿茶酚胺类药应激性增加。

恩氟烷(Enflurane)：适于哮喘病儿。缺点是引起面颈部和四肢肌肉震颤，甚至抽搐，脑电图出现棘波，应尽量保持浅麻醉，少用控制呼吸

（一）全身麻醉(General anesthesia)

异氟烷(Isoflurane)：麻醉诱导及苏醒快，肝肾毒性小。对呼吸道有刺激性，引起咳嗽、屏气，甚至出现喉或支气管痉挛，不直单独用于小儿麻醉诱导

七氟烷(Sevoflurane)：诱导及苏醒更迅速。适于麻醉诱导及维持。与钠石灰相互作用可产生肾毒性产物，低流量紧闭麻醉应注意。肝肾功能不全、颅内高压、恶性高热易感病儿、肥胖小儿应慎用或不用

（一）全身麻醉(General anesthesia)

地氟烷(Desflurane)：血／气分配系数仅0.42，诱导及苏醒更快。麻醉效能低。吸入麻醉药中体内代谢最少的。快速吸入高浓度时，因交感神经系激活，偶尔可出现高血压及心动过速

（一）全身麻醉(General anesthesia)

氯胺酮(Ketamine)：镇痛。分泌物增加。浅表小手术、全麻诱导。暂时性心血管兴奋作用

喉反射有抑制，饱胃者不用。新生儿或6个月以下婴儿可发生呼吸抑制，应严密观察、处理。麻醉时给氧，监测SpO2

休克及低心排量小儿用氯胺酮，负性心肌肌力作用，血压下降，甚至心跳骤停。

增高颅内压。恶心呕吐发生率高，最好与咪达唑仑或地西洋合用

（一）全身麻醉(General anesthesia)

丙泊酚(Propofol)：起效快而平顺。剂量2.5~3mg／kg方能达诱导效果。呼吸抑制作用，剂量有关，2.5mg／kg静注20％病儿有呼吸暂停。直接抑制心肌。降低颅内压、眼内压

苏醒快且脑功能恢复完善。恶心呕吐发生率低，适于小儿门诊手术及某些诊断性检查的麻醉

缺点：注射痛（33％~50％），药液中加人利多卡因0.2mg／kg可减轻注射痛。无镇痛作用

讨论：小儿丙泊酚临床应用价值与风险

使用丙泊酚的问题：治疗严重惊厥，但仍有可能诱发惊厥。有癫痫史的儿童慎用。适用于喉罩通气的病人。术后患儿可耐受喉罩至苏醒

丙泊酚输注综合症（Propofol Infusion Sydrome, PIS）

长时间应用会导致PIS ，包括肝脾肿大、代谢性酸中毒、高脂血症、心跳骤停等。易发生在上呼吸道感染需要人工通气及需要长时间（＞60小时）大剂量镇静的儿童

丙泊酚输注综合症（ PIS）

病例报道：1990年首次报道一名假膜性喉炎患儿在使用了丙泊酚（10mg/kg／h）、吗啡和潘库溴胺，连续镇静四天后出现心脏衰竭、低血压和肝肿大

1992年五例接受丙泊酚注射的儿童死亡，年龄从4周到6岁，平均注射速度7~10mg/kg／h（66~115h）

英国药品安全委员会及生产厂家发出丙泊酚不可用于小儿长时间镇静的警告

丙泊酚输注综合症相关因素及处理

危险因素：注射速度、持续时间、浓度、特殊体质、代谢障碍

PIS一旦发生，治疗：停止注射、对症支持、血液透析。如不及时透析，死亡率100％

美国FDA反对在ICU患儿中使用丙泊酚镇静

建议：小儿全凭静脉麻醉，丙泊酚需与阿片类药物配伍使用，减少其用量及副作用。雷米芬太尼不需脏器代谢，是理想的选择

肌肉松弛药（Muscle relaxants）

琥珀胆碱（Succinylcholine）：易产生心动过缓，血钾升高，严重烧伤、截瘫患儿禁用

潘库溴铵（Pancuronium）：可引起心率增快，宜与芬太尼配合应用

阿曲库铵（Atracurium）：体温 37ºC和 pH 7.4生理状态下体内自行降解（Hoffmann效应），由血浆胆碱酯酶水解。大剂量可使组胺释放

维库溴铵（Vecuronium）：无明显心血管作用。自胆汁排出，肾功能不全患儿可用

肌肉松弛药（Muscle relaxants）

米库氯铵（Mivacurium）：新合成短效，对心血管系统无影响，由血浆胆碱酯酶水解。可望替代琥珀胆碱。气管插管0.2mg／kg

罗库溴铵（Rocuronium）：血压轻度增高，心率可加快，无组胶释放。0.3～0.6mg／kg，维持20～24分钟

哌库溴铵（Pipecuronium）：维持肌松90分钟。对心血管系统无影响，适于心血管手术

气管内麻醉和麻醉装置

气管插管并发症:插管损伤、喉水肿、导管阻塞、拔管喉痉挛等。预防喉水肿：①选用合适大小的导管；②导管严格消毒；③避免导管与气管粘膜摩擦；④疑有喉水肿者，局部用麻黄碱及地塞米松喷雾，静注地塞米松

气管导管选择:

Cole公式, 导管口径（F）＝年龄（岁）＋18

导管内径（mm）＝病儿年龄（岁）/4 ＋4.0

经口插管深度（cm）=年龄（岁）／2十10~12

喉罩(Laryngeal mask airway, LMA)

Brain设计，导管尖端接一卵圆形扁平罩，罩周围有充气囊，称喉罩通气道。盲探法插至咽喉部，覆盖声门，充气后在喉周围形成密闭圈，既可自主呼吸，也可正压通气

与气管插管比较，刺激小，不引起呛咳，特别适用于自主呼吸下行眼、耳鼻短小手术。

小儿用2号或2.5号，新生儿用1号。