大血管手术的麻醉
大血管手术的范围：
大血管指直接和心脏连接的主要血管，包括上下腔静脉、生主动脉、主动脉弓、降主动脉和胸主动脉。有人把颈总动脉和腹主动脉也归入大血管的范畴。由于其解剖和生理特点，大血管的手术和麻醉有其特殊的地方，在此进行总结，给同行们一个印象。
大血管疾病的分类
大血管疾病主要有：主动脉剥离（夹层）、主动脉瘤、主动脉损伤、主动脉缩窄、大动脉炎和静脉阻塞（布加氏综合症）。
主动脉剥离（夹层）的病因在国内主要是主动脉中层坏死而在国外主要是动脉硬化，但国内由于动脉硬化引起的越来越多。主动脉夹层的主要症状为撕裂样疼痛以及临近器官的压迫症状和受累积器官的缺血表现，临床误诊为心肌梗死、胰腺炎等非常多见。主要检查方法有：X线平片、CT、MRI，血管造影诊断明确、可为手术治疗提供全部资料，但危险性较大甚至在检查的过程中可发生猝死。治疗方法为手术治疗，更换受累积的血管或封堵破口，可通过介入治疗的方法进行。
主动脉瘤的情况与主动脉夹层类似，为真性动脉瘤，主动脉的真性全层扩张。病因主要是主动脉中层坏死如梅毒或马凡氏再或者综合症和动脉硬化。主动脉瘤为临近器官的压迫症状和受累积器官的缺血表现，疼痛并不一定很明显。主要检查方法有：X线平片、B超、CT、MRI，血管造影诊断明确、可为手术治疗提供全部资料，但危险性较大。治疗方法为手术治疗，更换受累积的血管或植入人工血管。
主动脉损伤的原因为外伤。但多半病史不典型，可表现为夹层或假性动脉瘤，其症状为压迫症状及缺血表现。检查主要有检查：X线、B超、CT、MRI，急性损伤很难坚持到手术室。
主动脉炎为自身免疫性疾病，主要表现为动脉狭窄及缺血。
术前主要考虑缺血性心脏病、心功能不全、高血压、肾功能、电解质平衡及药物应用情况。
由于动脉瘤及相关和伴随疾病导致的病理损害可影响人体多脏器功能，因此术前应仔细检查病人并给与必要的处理。
1. 循环系统；由主动脉中层坏死或退行性变引起的主动脉瘤往往首先出现在主动脉根部和升主动脉，随着瘤体的扩大和夹层的出现可导致主动脉瓣关闭不全，从而出现相关的临床症状和病理改变。在以动脉粥样硬化为主要病因的主动脉瘤病人，病变部位往往首先出现在降主动脉和主动脉弓，这类病人往往伴有冠状动脉粥样硬化而表现为冠心病的相关症状和病理改变，同时病变还可累及肾动脉导致肾性高血压。当病变累及无名动脉、左锁骨下动脉或股动脉时可表现为左、右或上，下动脉压力差增大，甚至导致无脉。
2. 呼吸系统；随着瘤体的扩大，可压迫左主支气管导致气管移位变形，挤压左肺组织导致肺不张和肺部感染，在有些急性或慢性夹层动脉瘤的病人由于瘤体周围的炎性渗出可出现大量胸腔积液，这些均可导致病人呼吸困难和呼吸功能不全。
3. 中枢神经系统：当病变累及头臂血管时可导致脑供血不足，有些病人可能由于瘤壁血栓的脱落而曾经有过脑中风病史。
4. 内脏器官：当病变累及肾动脉时可导致肾功能不全或肾衰。一般病变累及一枝腹腔主要血管时无明显内脏缺血表现，当病变累及俩枝以上的内脏主要血管时可出现肠麻痹和肝功能不全。
5. 血液系统：当病人出现大范围的夹层时，由于在夹层内的血栓可形成可消耗大量的血小板、凝血因子，同时如伴有肝功能不全使凝血因子的生成减少，病人可出现出血倾向。由于大量血栓的形成病人可出血贫血。
术中因常规监测中心静脉压和有创动脉压，在有两侧上肢动脉压差较大时选择压力高的一侧监测有创动脉压。在胸降主动脉瘤手术时有时需在左锁骨下动脉近端阻断主动脉，所以上身动脉压监测应用右桡动脉（如用右锁骨下动脉插管例外）。下半身动脉压测定应选择股动脉插管对侧的股动脉或足背动脉，用以监测高位阻断部分体外循环时肾、脊髓和内脏的灌注压。在术中需同时监测上下肢的压力以指导循环调控。漂浮导管一般不作常规使用，在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、严重的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用。术中应常规II导联和心电监测，在侧卧位时，由于病人体位和心脏位置的改变使得心电图对心肌缺血的监测变的不敏感。术中TEE的使用有助与实时监测左心功能和心肌缺血，指导扩容、评价瓣膜功能、瘤体大小和范围。左室短轴乳头肌水平是评价左室收缩和舒张功能的常用平面，在此平面可同时观察到冠状动脉三枝主要血管分布区域的心肌活动早期发现心肌缺血。
许多中心在术中应用体感诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP）来监测脊髓缺血。这些监测技术有利于在术中确定对脊髓供血有重要作用的肋间动脉，从而将其吻合到人工血管。如果通过监测发现有脊髓缺血，术者应移动阻断钳的位置或通过提高动脉压来增加脊髓血管的侧枝循环，增加脊髓血供。也可以通过脑积液引流、局部低温或鞘内给与罂粟碱等措施来保护脊髓。这些方法将在后面介绍。SSEP监测在临床存在三个方面的问题；一、感觉监测只对脊髓后柱缺血敏感，对前柱缺血不敏感，因此尽管术中病人SSPE正常有些病人还可出现瘫痪；二、吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号；三、外周神经缺血可延长信号的传导时间。为了避免这一干扰有人采用硬膜外脊髓刺激来代替外周神经刺激。MEP可成功的用于监测脊髓前柱缺血，采用大脑皮层运动区或颈段脊髓刺激，在掴神经处记录信号是目前常用的监测技术。虽然此方法可较精确的监测脊髓缺血，但在技术方面要求较高，同时低温和吸入麻醉药也可影响监测结果。
在行深低温停循环（DHCA）的病人应进行脑功能和脑氧代谢的监测。许多中心常规行脑电图监测以指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用。另外体感诱发电位、脑氧饱和度、颈静脉窦氧饱和度和颈静脉窦氧分压也被用于监测术中脑缺血。
术中应同时监测外周和中心温度以指导降温和复温。全身体外循环和部分体外循环在降温和复温时有完全不同的外周和中心温度变化模式。
一般选择全身麻醉，部分病例可选择硬膜外阻滞麻醉联合全身麻醉
常用的药物均可应用，以避免血压的过度波动为原则，麻醉维持以静脉吸入复合维持
主动脉阻断和开放所引起的病理生理改变是复杂的，它与许多因素有关，包括：阻断水平、心功能状态、阻断近端和远端的侧枝循环、血容量、交感神经系统的活动及麻醉药物和技术。与腹主动脉手术相比胸腹主动脉瘤手术阻断的位置高，一般都在腹腔动脉以上阻断，因此引起的血流动力学波动大对生理干扰也大，可引
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