糖尿病病人的麻醉

糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症，表现为以血糖增高及/或糖尿为特征的慢性全身性疾病。糖尿病晚期病人可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。糖尿病病人在接受手术时，麻醉和手术可加重病情，而病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭、甚至死亡。据估计，糖尿病的发生率占总体人群的2%～5%，其中大约有50%的糖尿病病人需要手术和麻醉。因此，熟悉糖尿病的病理生理改变、了解病情特点及病人用药治疗情况，对糖尿病病人手术的麻醉及围术气管理十分必要。

一、病理生理特点及分类

（一）病理生理特点

胰岛素是调节和维持血糖正常的主要激素。胰岛素产生并储存于胰岛β细胞，它能使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用，并促进肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。所以，胰岛素减少时，发生一系列病理生理改变。

1、糖代谢异常 肝糖原合成减少，糖原分解和异生增加，肌肉及脂肪组织中葡萄糖利用减少，血糖增高，当血糖超过肾阈值（10mmol/L）或180mg/dl时，出现尿糖。由于应激反应时儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素均明显升高，对抗和抑制胰岛素的释放和作用，同时外周组织对胰岛素利用障碍，使得围术期血糖控制更加困难。

2、脂肪代谢异常 脂肪合成减少，分解加强，严重者可出现酮症酸中毒，表现为代谢性酸中毒、高血糖、低钾、骨骼肌无力等。

3、蛋白质代谢紊乱 在糖、脂肪代谢异常的同时，抑制蛋白质合成，加快蛋白质分解，出现负氮平衡、水及电解质紊乱，甚至脱水及酸中毒等。

4、其他 长期高血糖可造成组织细胞损害，如动脉硬化和微血管病变，引起冠心病、心肌病、脑血管病变、下肢缺血、肾功能不全等。胰岛素经肝脏和肾脏代谢，在肾脏功能不全的病人胰岛素的作用可能延长。

（二）糖尿病分类

2000年美国麻醉年会上提出将糖尿病分为四种类型：(1)胰岛素依赖型糖尿病 (Ⅰ 型 )；(2)非胰岛素依赖型糖尿病 (Ⅱ型 )；(3)妊娠引起的糖尿病 ；(4)继发性糖尿病。

胰岛素是由胰腺的β细胞合成的，Ⅰ型糖尿病病人对β细胞具有自身免疫破坏作用，使胰岛素分泌缺乏；Ⅱ型糖尿病外周组织有抗胰岛素的作用，应激状态下( 手术、感染和体外循环)外周组织也有对抗胰岛素的作用，因此需高水平胰岛素才能维持正常血糖值。在妊娠和其他疾病时，胰岛素分泌过少或糖耐量下降而导致继发性糖尿病的发生。糖尿病对围手术期病人的危害如下：(1)高血糖引起创口愈合延迟；(2)白细胞趋向性和白细胞功能受抑制， 增加了感染危险性，使术后感染机会增加；(3)中枢神经系统和末梢神经病变：①中枢神经系统对低氧的通气反应减弱，对一些药物敏感性增加；②脊髓在缺氧状态下易受损；③心脏自主神经紊乱致无痛性心肌缺血、体位性低血压以及心源性卒死危险性增加；④其他自主神经疾病可导致胃蠕动减弱和膀胱张力下降等；⑤外周神经疾病可引起疼痛和麻木；(4)血糖增高可引起糖尿病酮症酸中毒或酮症性高渗状态，高渗可导致微循环粘滞性增加，血栓形成。而高血糖状态不但可引起动脉粥样硬化，出现血管疾病，还可因尿糖增高引起高渗尿，从而使机体脱水，并增加了尿路感染的机会。

二、临床表现及治疗

（一）临床表现

糖尿病的发病高峰年龄为40～60岁，女性多于男性。典型糖尿病的临床表现为“三多一少”，即多尿、多饮、多食及体重下降。其他，如视力下降、浮肿、贫血、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等。

Ⅰ型糖尿病“三高一低”症状显著，发病期确切，易出现糖尿病酮症酸中毒。

Ⅱ型糖尿病起病隐匿缓慢，各种临床表现不一定都出现，偶于体检时发现，更有在糖尿病并发症出现后发现，不易于疾病早期发现。首发症状多种多样，如：多饮、多尿、糖尿病视网膜病变所致视物模糊；糖尿病肾病所致的浮肿；贫血、外阴瘙痒及非酮症高渗性昏迷。

（二）诊断

按照1980及1985年WHO糖尿病专家委员会制定的诊断标准，有下列情形之一者即可诊断糖尿病：

1、 具有糖尿病症状，空腹血糖＞ꆣꆣ7.8mmol/L（140mg/dl），两次以上。

2、 具有糖尿病症状，任意时间血糖＞11.1 mmol/L（200 mg/dl）。

3、 空腹血糖低于7.8 mmol/L（140 mg/dl），疑有糖尿病者应接受75g葡萄糖耐量试验。服

糖后2小时血糖超过11.1 mmol/L（200 mg/dl）。

（三）术前糖尿病的治疗及与麻醉相关的问题

术前病人应将血糖水平和代谢水平调整到最佳状态以保证手术的顺利进行和术后的恢复。表 1 列出了目前临床上常用的口服降血糖药物及其特点。一般手术禁食水前仍可给予二甲双胍、曲格列酮和阿卡波糖，因单一应用这类药物并无低血糖危险，且可降低手术应激反应引起的高血糖，造影前48小时应停用二甲双胍。

关于胰岛素的术前应用，在短小手术时，可给予1/2晨量的中效或长效胰岛素，直至病人清醒且能够进食，手术时间较长的病人可给予中效或长效胰岛素皮下注射，剂量为其晨量的一半，同时输注含糖的液体；术前多次注射胰岛素的病人，无论是长效还是中效胰岛素，手术前夜均应减量，术中应严密检测血糖水平(2～4h 一次)，由于皮下注射吸收不可靠，当血液动力学不稳定、体温过低或给予血管加压药时应以静脉注射胰岛素为主。

表1 常用口服降血糖药及其特性

三、麻醉前准备

目的在防止血糖过升或过降，防止蛋白质的过多分解，同时还要防止水与电解质的失衡。能做到这些，病人的病死率和并发症率，就能显著下降。

但要达到上述目的，术前对病人的了解，应重视以下各点。

1、 糖尿病的类型：属于胰岛素依赖型（即Ⅰ型），还是非胰岛素依赖型（即Ⅱ型）。

分清型别，关系到术中胰岛素的应用，亦即关系到术中血糖的合适控制。

（1）Ⅰ型病人，术中应用胰岛素，有如下准则：①胰岛素的给予，以每1次/4～6h为宜，间隔不宜过长。②应用胰岛素，仍应根据血糖水平而定。但此型病人应用胰岛素的血糖水平，不能定得太高，除非病人血糖已降至不足5.5mmol/L，可以不用胰岛素之外，还是要给予，以控制血糖不致增升。一般经验，只要此型病人的血糖超过10.08～13.44mmol/L，如不及时应用胰岛素，即使在术中，也能并发糖尿病酮症酸中毒。③胰岛素的应用途径，除非紧急情况，一般以皮下注入为宜，因皮下注入的持续时间较久，如作静脉注射，起效虽快，但作用持续不过20min左右，血糖易于失控而上升。此点，亦应重视。

（2）Ⅱ型病人，对胰岛素的需求，则有不同特点：①此型病人对胰岛素可能存在抵抗。②术中胰岛素的释出，往往减少。③上述两特点，即使病人术前血糖控制良好，也不能避免这些情况的出现。因此，此型病人的胰岛素需用量往往较高。但术中具体给予时，亦必须按实际测定血糖值而定。

2、其次，要看病人既往血糖控制情况。如病人的空腹血糖持续超出11.2mmol/L，或者糖化血红蛋白值＞10%，不管有无症状，都要加以控制。对手术病人而言，血糖的控制应在6.7～7.3mmol/L之间，无酮症及酸中毒，这样可以减少下述危险的发生：①当病人出现水、电解质失衡时，病人的并发症率可以下降。②感染的可能性降低。③伤口愈合可能良好。

择期手