术后疼痛的管理

基本原则

1. 恰当的评估疼痛

2. 要熟知常用的镇痛药物与技术

3. 应按时规律用药，而不是“按需用药”

4. 可提前应用镇痛药，即所谓的“超前镇痛”

5. 如无禁忌症，可采用多模式复合镇痛，如：NSAID类药物+阿片类药物+局部麻醉药

6. 术前采用什么样的镇痛技术，应提前作出计划，并向患者讲解PCA等镇痛方法的效果、副作用以及注意事项

7. 相关医护人员应具备术后镇痛的相关知识与技能

8. 非药物镇痛的方法，比如让病人放松、对患者进行教育和采用合适的体位，可有助于减轻疼痛，并可能会减少镇痛药剂量

9.若患者出现突然的疼痛或疼痛仍进行性加重，应仔细检查，查明疼痛原因，给与相应治疗

超前镇痛 (preemptive analgesia)

中枢敏化：疼痛刺激会引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，最终导致对疼痛的感知提高。只有在术中、术后包括切皮前均维持良好镇痛的病人，术后疼痛才真正得到显著改善。

术后镇痛

一、多模式镇痛

应用一个广泛的疼痛药物治疗谱以及多层次的治疗方法，并将其应用于整个围术期来获得最佳的疗效——即所谓的多模式平衡镇痛（Multimodal Balanced Analgesia），也称多模式镇痛（MMA）。近10年来，多模式镇痛被更多的麻醉及ICU医生所接受，其常配伍使用阿片类生物碱、N-甲基-D-天门冬氨酸受体激动剂、α2受体激动剂等中枢作用的药物和局部麻醉药、解热镇痛药等外周作用的药物。

二、静脉镇痛

1、单次静脉镇痛

2、持续静脉输注镇痛：（适用于儿童，尤其是患者无法理解PCA使用方法的情况下）

3、PCIA

三、全身应用阿片类药物

1、传统上，术后病人镇痛主要采取肌肉注射给药的方法，因为静脉给药易发生呼吸抑制，不安全

2、现在多在监测疼痛程度、呼吸幅度及意识状态的情况下，采用小剂量单次静脉注射给药，既安全，又易于被病人接受

3、 静脉给药也可以通过PCA的方式来实现

四、阿片类相关的副作用

1、镇静和呼吸抑制：迟发型呼吸抑制多由于药物在脑脊液中向上扩散引起的，亲水性越大越易发生（吗啡>二乙酰吗啡>芬太尼）

2、吗啡对呼吸的抑制，主要在于延髓呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低；其次在于脑桥呼吸调整中枢受抑制。此外，吗啡还降低颈动脉体和主动脉体化学感受器对缺氧的反应性、呼吸频率的减慢

3、恶心、呕吐

4、尤其多发于有慢性胃肠道病史的病人

5、瘙痒

6、尿潴留

副作用的预防

1、 接受阿片类药物治疗的病人需要严密监测意识状态、呼吸频率、呼吸幅度及模式、皮肤及粘膜颜色。术后早期及存在危险因素的病人(如原有呼吸系统疾病)应进行脉搏氧饱和度监测。

2、 发生严重呼吸抑制恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留的患者给与纳洛酮治疗

五、硬膜外镇痛

1、 单次注射

2、 持续输注

3、 PCEA

硬膜外镇痛副作用

1、 镇静和呼吸抑制

2、 恶心、呕吐

3、 瘙痒

4、 尿潴留

5、 感觉与运动减退

6、 低血压

六、外周神经阻滞在临床麻醉和术后镇痛中的应用

1. 高龄重危病人(ASAIII-IV级)接受四肢手术量的逐渐增加

2. 门诊手术比例增加，医院加快临床周转的需要

3. PNB对机体病理生理影响小，无需严密监测,病人偏爱

4. 便于有效的术后镇痛，尽早功能恢复，无需特殊监测

5. 减少了严重神经根损伤,尿潴留,以及对凝血机制异常病人麻醉的担忧

6. 减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用

7. 适应医疗费用紧缩的需要

总结

1. 术后镇痛的个体化，在术前对患者的生理及心理状态作出评估

2. 超前镇痛

3. 多模式镇痛

4. 术后镇痛的同时，需要对病人进行合理的监测，以及对病房的医护人员进行培训

5. 定期随访