随着社会的发展和技术进步,危重疑难病人,老年病人,术前有合并症的病人以及复杂手术比例的增加,麻醉方法上全麻所占比例大幅度增加。手术结束后数小时内,并不意味着全麻作用的消失和主要生理功能的完全恢复,再加上手术麻醉期间已发生的循环、呼吸、代谢功能紊乱未彻底纠正,全麻后的麻醉药、肌肉松弛药及镇静镇痛药作用尚未消失,保护性反射尚未完全恢复,常易发生呼吸道梗阻、通气不足、恶心呕吐、误吸或循环功能不稳定等各种并发症的危险。若术后未精心护理和仔细观察,可能出现意外,甚至死亡。据统计,术后24小时内出现死亡的病例,如果通过严密监测,有50%应可以避免。必要的术后监测和积极的专业治疗甚为重要。因此,麻醉后恢复室(postanesthesia care unit,PACU)在麻醉病人的恢复、麻醉并发症的防治等方面,日益发挥着重要作用,是现代化麻醉科室的重要组成部分,它的建立和完善也是现代化医院先进性的重要标志之一。
全身麻醉起源于1846年,17年后便有麻醉恢复室的设想,但直到20世纪50年代以后才普遍在发达国家开展。由于恢复室著有成效的工作,术后早期并发症及死亡率大大减少,临床中积累的知识与经验,也丰富了人们对术后常见并发症的认识。我国的麻醉恢复室起于20世纪50年代末,20世纪60年代以后,随着心血管手术、颅脑手术及器官移植的普遍开展,术后病人的危险性增高,手术的成功与失败使人们清醒地认识到成功不仅取决于外科医师的技巧,而且包括多专科的通力合作,从正确的诊断到整个围手术期的精心处理,术后严密监测和加强治疗尤其关键。麻醉恢复室有着示范作用。
麻醉恢复室的基本任务是接受手术室中当日未苏醒的全麻病人,部位麻醉术后未清醒者和意外部位麻醉可能影响生命者,直至病人清醒且无生命危险。监护和治疗患者在苏醒过程中出现的生理紊乱。如患者苏醒后无异常,送入病房,如病情危重需要进一步加强监测和治疗则进入ICU。
麻醉恢复室在麻醉科领导下,由分管的主治医师负责医疗工作与管理,配备经验丰富,受过专业培训,知晓麻醉恢复室工作常规的护士。目前根据我院外科手术的情况,麻醉恢复室开放的时间为每个工作日的早8AM—晚6PM,原则上每个手术间的最后1台手术病人在手术间内恢复,拔管。麻醉恢复室护士的编制按病床与护士之比2—3:1。还需要配备护工1名,负责清洁卫生工作。
若遇术后生理功能比较长时间不稳定或出现严重并发症,需转入ICU继续监测和治疗。另外一些复杂的大手术,估计生理功能在1-2天内不会稳定,随时可能出现严重并发症者,手术后可直接转到ICU。病人需转运到ICU时,必须是麻醉科医师,与外科医师同时参加。记录血压、心率、中心静脉压,以确保循环平稳。检查简易呼吸器是否完好。保护好气管插管及动、静脉通路,以防止脱出。持续动脉压监测,将动脉测压“0”点固定在平病人左房水平的肩部。在连有连续动脉压示波下搬动病人,必要时连同心电图监测一起搬床,搬床后循环平稳再撤除连续动脉压示波和开始压力表测压。无连续动脉测压者搬床后,必须再测至少一次无创血压。用血管活性药的患者,应选用充电良好的微量泵。搬床后观察动脉压,如血压降低,不能运送病人,应加快输血或调整血管活性药物,使循环平稳后方可转送病人。断开麻醉机,接简易呼吸器时必须立即检查胸部是否正常起伏。运转患者途中由外科医师和护工在推车前方拉车,开门等,麻醉科医师在推车后方(病人头部处)保证充分通气,必要时简易呼吸器应连接氧气袋或氧气钢瓶。运送患者途中经常观察动脉血压,病人颜色、脉搏。为减少运送时间,应提前传唤电梯等候。到达ICU在搬床前、后仔细观察血压变化并做相应处理。搬运到ICU后,细观察病人的呼吸和循环。测血压,连接经皮脉搏氧饱和度,连接压力传感器并观察血压及读数,连接心电图导线,观察心律及心率。与ICU医师商讨适当调整血管活性药及血管扩张剂泵入量。口头交班:患者姓名、诊断、手术名称。术中主要经过穿刺、诱导、插管、放血量、转流时间、阻断时间、心肌保护、复跳情况、血管活性药及血管扩张药应用情况。转流后血钾、血球压积、尿量、肝素中和情况、转流后ACT。输血种类、数量、补钾情况。动、静脉通路及用液情况交班。特殊情况交待:起搏器、IABP、过敏及处理。呼吸道压力、双肺呼吸音、神志、双侧瞳孔、心脏血管活性药物使用情况、肛温、胸腔引流情况。
我院麻醉恢复室的位置邻近手术间,在新外科楼二,三层手术室内,每层各有6张床位,每张床位都配有标准监护仪,吸氧和吸引装置,其中每层有2张床位配备了呼吸机,可对一些患者进行呼吸支持。结构上为透明敞开式房间,便于麻醉科大夫了解病情,处理病人,或病人出现紧急情况时能及时送回手术间进行进一步治疗。
2、监护设备及监测:
恢复室具有监测和处理术后常见并发症的基本设施,每张床位有无创血压监测、有创血压监测、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)监测仪、吸引器。恢复室备有常用的维持呼吸、循环的急救药品和静脉用液体。室内有多个电源插头、医用消耗品及气管内插管用具、除颤器并时刻处于备用状态。
对常规病例,护士与病人的比例为1:2或1:3;对高危病人、既往有重大疾病史的病人、术中出现重要并发症的病人,护士与病人的比例为1:1。根据病人的病情需要定时监测和记录生命体征。标准监测包括:测定呼吸频率,连续监测心电图和体温,自动血压测定和脉搏血氧监测。必要时进行有创监测;对血流动力学不稳定,需要血管活性药物和采血样的病人,保留动脉导管进行有创监测血压。也可使用中心静脉和肺动脉导管。如果监测和处理需要加强,按照规定送到ICU。
每张床位具备吸氧装置及负压吸引装置,床旁备有灭菌的吸痰管、导尿管、吸氧导管或面罩、口咽及鼻咽通气道、胸腔闭式引流瓶、尿引流瓶(袋)、胃肠减压装置等。病室内备有随时可取用的灭菌手套、注射器、气管导管及喉镜、气管切开包、呼吸机、心脏除颤器与起搏器以及心肺复苏装置等。
室内应备有各种急救药品,并分门别类放置于急救车内,药品都有明显标记。
常备的急救药品包括升压药:肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、多巴胺、间羟胺、甲氧胺、异丙肾上腺素等等。降压药:酚妥拉明、硝酸甘油注射液、硝普钠、压宁定等等。抗心律失常药:利多卡因、普罗帕酮(心律平)、氯化钾、维拉帕米(异搏定)、溴苄胺、硫酸镁等等。强心药:地高辛、去甲酰毛甙、多巴酚丁胺、安力农、米力农等等。抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱、654-2等等。抗胆碱酯酶药:新斯的明等等。利尿脱水药:呋塞米、甘露醇、等等。中枢神经兴奋药及平喘药:尼可刹米(可拉明)、氨茶碱、舒喘灵、等等。镇静、镇痛药及拮抗药:地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、氯丙嗪、哌替啶、芬太尼、吗啡、曲马多、纳洛酮、氟马泽尼等等。肌肉松弛药:琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、哌库溴铵等等。凝血药及抗凝药:维生素K、凝血质、止血敏、纤维蛋白原、肝素等等。激素:琥珀酸氢化可的松、氢化可的松、地塞米松、等等。作用于子宫药物:缩宫素(催产素)抗组胺药:苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏等等。其他:50%葡萄糖、10%氯化钠、10%氯化钙、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、生理盐水、平衡液、5%葡