甲状腺和甲状旁腺手术的麻醉

甲状腺和甲状旁腺手术的麻醉

一、特点

1、甲状腺疾病是常见的外科疾病，以甲状腺瘤、结节性甲状腺肿常见。处理一般无困难。功能异常性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进等需采取适当的准备及采取适当的麻醉措施。

2、围麻醉期的重点是确保呼吸道通畅：

（1）巨大甲状腺可压迫气管，引起气管移位、狭窄及软化。病人可以有明显的上呼吸道梗阻表现，特别是平卧后呼吸困难加重。术前应照颈部X线片，确定预部气管的受压程度。如果气管受压明显且病人有明显的呼吸困难，则需要清醒插管。

（2）术中喉返神经损伤是甲状腺手术的重要合并症，单侧损伤引起一侧声带麻痹，病人声音无力、嘶哑；双侧喉返神经损伤引起双侧声带麻痹，可造成上呼吸道梗阻和窒息，需要气管内插管或气管切开。

（3）甲状腺的血液供应非常丰富，术后手术部位可压迫气管，引起呼吸困难。应做好气管插管、气管切开及伤口切开的准备。

二、甲状腺机能亢进（甲亢）

（一）病理生理特点

1、甲状腺素分泌增加引起甲亢。原发性甲亢、高功能腺瘤、甲状腺素刺激激素、妊娠可引起甲状腺素的过度释放；亚急性甲状腺炎病人炎症使甲状腺素漏出，也可造成甲状腺素增高。

2、甲状腺素的作用为调节细胞代谢，改变机体的氧耗和热量的产生，改变机体的反应性。

3、临床表现：情绪紧张、易激动、怕热、易出汗、食欲亢进、身体消瘦、手颤、凸眼；心血管反应为血压升高、脉压增大、心律失常（如窦性心动过速、房颤）、收缩期杂音和充血性心衰。

4、甲亢危象为甲状腺功能极度亢进，机体处于高代谢、高消耗、高兴奋状态，如不控制可迅速导致衰竭和死亡。临床表现开始为精神激动、血压升高、心率增快、体温上升、手颤；继之出现谵妄、昏迷、大小便失禁。麻醉下甲亢危象的症状被掩盖，如果术中出现难以控制的心动过速及体温升高，则危象的论断即可确定。

（二）麻醉处理原则

1、术前准备：

（1）目的：预防术中、术后发生心房纤颤、充血性心衰及甲亢危象。

（2）标准：T3、T4正常；临床症状减轻，心率80次/min左右、血压不高于18.7/12.0kPa（140/90mmHg）、病情稳定。

（3）术前常用治疗药物：①硫氧嘧啶：初量200-400mg/d，维持量100-200mg/d；他巴唑或甲亢平：初量20-40mg/d，维持量10-20mg/d.用药后6-8周起效。常见副作用为皮疹和粒细胞减少。

②卢弋（Lugol）氏液：术前10-14天开始服用，5-10滴/次，每日三次。Lugol氏液的效果：控制甲亢症状、甲状腺缩小、变硬、血管杂音减轻。

③β－受体阻滞剂：每天心得安40-80mg＋碘化钾60mg，分四次服用。术前最后一次在术前1-2小时，术后继续使用4-7天。效果：减轻甲亢的心血管表现，降低心率和心输出量，改善病人的一般情况。

（4）麻醉前用药：

①镇静剂：口服或肌肉注射苯二氮卓灶药物或口服巴比妥类药物。

②继续服用抗甲亢药物。

③抗胆碱药物易影响心率及热调节系统，一般不宜应用。

2、麻醉选择：

（1）气管内全麻是目前采用最广的方法。颈部硬膜外阻滞可提供完善的镇痛，阻断交感神经。颈丛神经阻滞的止痛效果较好。甲亢病人精神过度紧张，术中清醒对病情不利，全麻与局部阻滞结合可发挥各自的优点。

（2）全麻诱导：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚具有良好的镇静作用，诱导迅速、平稳，适合甲亢病人的麻醉诱导。肌松剂应选用心血管作用较小的药物，如琥珀胆碱、阿屈可林、维库溴胺。氯安酮和潘库溴胺可明显增加病人心率，不宜使用。

（3）麻醉维持：一般选用安氟醚、异氟醚或七氟醚复合N2O吸入维持，但氟烷可引起甲状腺素增加和心律失常，应避免使用。神经安定镇痛术或静脉普鲁卡因复合全麻，对甲状腺素及心血管的干扰小，麻醉稳定，可选用。

（4）残余肌松药的拮抗：有些甲亢病人可合并肌无力，故应选择中、短效药物。术中监测神经肌肉接头功能，术后使病人自动恢复，避免肌松作用残余。确实需要拮抗者要避免使用阿托品而改用抗胆碱酶药复合胃长宁。

3、甲亢危象的治疗：

（1）高发于术后6-18小时，术前准备不充分是发生术后甲亢危象的最危险因素。

（2）以支持疗法、对症疗法为主，结合抗甲亢药物。包括静脉输液、物理降温、β－受体阻滞剂的应用及碘剂、硫氧嘧啶，肾上腺机能不全者可给予氢化可的松。

三、甲状旁腺机能亢进

（一）病理生理特点

1、甲状旁腺机能亢进（hyperparathyroidism）可因良性甲状旁腺瘤、甲状旁腺癌或甲状旁腺增生引起甲状旁腺素分泌过度，导致钙磷代谢异常。良性肿瘤占90％，甲状旁腺癌少见。假性甲旁亢可由肺、乳腺、胃肠道、泌尿系或淋巴系统恶性肿瘤分泌的甲状旁腺素样分子所引起。

2、甲状旁腺素（patathyroid）由甲状旁腺分泌，其生理作用为调节细胞外钙离子的吸收，作用于骨组织可动员骨钙进入血循环，造成骨内钙含量下降。

3、临床表现：

（1）高血钙：厌食、恶心、呕吐、便秘、乏力、肌无力、多尿、精神抑制、消化性溃疡、心电图改变（P-R间期延长及Q-T间期缩短）。

（2）内脏器官钙化：泌尿系结石及肾钙化、结膜炎、带状角膜病变及眼睑钙盐沉着、关节钙化、强直。

（3）骨骼溶骨性改变：骨痛、骨骼变形、病理性骨折、X线示骨质疏松。骨膜下骨皮质吸收及骨囊性变。

（4）其它：高血压、急性或慢性胰腺炎、贫血、心力衰竭等。

（二）麻醉前准备

1、治疗并改善并发症，如肾功能不全、心律失常、心力衰竭等。

2、纠正脱水和电解质紊乱：输入含钠液，并保持体内水、电解质（Ca2+、K+、Mg2+）及酸碱平衡，血钙浓度＜3.5mmol/L为宜。

（三）麻醉注意事项1、麻醉方法和管理基本与甲状腺手术相同。对伴有精神及心血管系统异常者，不宜使用氯胺酮等药物。

2、尽管有的病人存在肌无力症状，但由于高血钙对非去极化肌松剂呈现抵抗，对去极化肌松剂可能敏感。应注意神经肌肉接头功能的监测并以此指导肌松剂的使用。

3、麻醉期间应加强监测，如动脉压、ECG、尿量，以及呼吸功能等。

4、搬动病人时应轻柔，以防止病理性骨折的发生。

5、术后近1/3病人可能发生低血钙，表现为口唇麻木或手足搐搦，严重者可发生全身惊厥、喉痉挛甚至窒息。术后应常备10％葡萄糖酸钙或氯化钙，出现症状者应给予钙剂。血钙一般在术后7-10天开始恢复。