病史描述：患者，男，57岁，主因“多关节肿痛5年，腰背痛半年，加重1周”来我院风湿免疫科门诊。患者5年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节、双足跖趾关节、双膝关节皮温升高、肿胀疼痛，触压痛明显，自行于患处贴敷“膏药”后关节肿痛可缓解，但1-2天后复发，5年来反复发作，自服“吲哚美辛”后可部分缓解。半年来出现腰背痛，活动后加重，无下肢麻木和间歇性跛行。近1周来腰痛较前加重，腰部活动受限，行走困难。既往：17年前有“双小腿粉碎性骨折”，有“高血压”病史10年，最高150/90mmHg，口服“降压零号”治疗；嗜烟酒多年，饮白酒半斤/日，折合酒精100g/天。否认家族史。

查体：平车推入，痛苦面容，淋巴结、心肺肝脾无异常。双手PIP过伸畸形，双手指腹、双手MCP伸侧、DIP伸侧、双足MTP伸侧、双肘伸侧可见散在分布的大量黄白色皮下结节，大小不等，质软，双肩、肘、膝、踝、双手MCP1-5、PIP1-5和双足MTP1-5压痛（+），部分关节肿胀。双浮髌征（-）。全身肌肉无压痛，肌力和肌张力正常。双下肢无浮肿。

辅助检查：肝功：ALT 14U/L, AST 23U/L, D-Bil 13.4umol/L, T-Bil 17.7umol/L, GGT 137U/L，肾功：Scr 217umol/L, BUN 19.3mmol/L，Alb 32.2g/L, UA 838umol/L，ESR 110mm/hr，CRP 42.8mg/dl, RF 25U/L, 免疫球蛋白: IgG 17g/L, IgM 0.63g/L, IgA 6.03g/L, IgE>2500, C3 1.73g/L, C4 0.36g/L, CH50 57, AKA、ANA、结核抗体均阴性。影像学表现见下图。

讨论 诊断、鉴别诊断和治疗