现病史：患者，男性，47岁，主因双膝关节疼痛2年余，腰痛6月余住我科。患者2年前无诱因出现双膝关节疼痛，活动或负重时加重，休息时可完全缓解，不伴红肿热和畸形，无腰骶痛、臀痛、晨僵、夜间翻身困难、胸闷、弯腰困难、颈痛、足跟痛、口腔溃疡、脱发、光过敏、皮疹、发热和乏力等，于当地医院就诊考虑“退行性骨关节炎”，予口服药物(具体不详)，症状无好转，并进行性加重，就诊于多家医院，仍考虑“退行性骨关节炎”，予关节内注入玻璃酸钠治疗，效果欠佳，症状逐渐加重。6个月前出现腰痛，与活动明显相关，体位变化时加重，休息后可缓解，无尿频、尿急、尿痛、尿颜色和性状改变，为求进一步诊治收入院。既往史：无外伤史，有乙肝病史20余年，间断用抗病毒药物（2002~2007年用拉米夫定，2007~2010.7用常规量阿德福韦酯）。4年前因牙周炎拔除所有牙齿，2个月前因左肾结石行体外震波碎石。

查体：血压正常，淋巴结、皮肤和心肺肝脾无异常，脊柱正常生理弯曲，肋骨有深压痛，颈椎活动度可，胸廓扩张度无明显受限，腰椎活动受限，骶髂关节无压痛和叩击痛，双“4”字证阴性。

辅助检查：血常规、大便常规、肝肾功能、心肌酶、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能、风湿三项、血沉、PTH和血轻链均未见明显异常。尿常规：尿糖（+），尿蛋白（+）~（++），定量1.476g/d尿潜血（++），尿红细胞位相未见异常，术前免疫八项提示乙肝，DNA无复制。ANA、AKA、ENA、Ds-DNA、ANCA，抗结核抗体、ACL-IgG、β2GP1-IgG、ACL-IgM、β2GP1-IgM、尿本周蛋白均为阴性。肿瘤标志物SCC 2.1ng/ml↑（0-1.5），余正常。免疫球蛋白七项：总补体：38U/ml，IgG 11.4g/L,IgA 2.25g/L,IgM 0.68g/L,IgE21.72IU/ml,C3 0.81g/L（0.85-2）↓, C4 0.12g/L。血渗透压：327，尿渗透压615，免疫蛋白固定电泳：未见明显异常。铁蛋白401.8ng/ml↑（20-400），?2微球蛋白2.6mg/l↑（0.8-1.8），尿?2微球蛋白77.8mg/l↑（0.03-0.10），尿轻链：KAP16.9mg/dl↑（0-1.85），LAM23.10mg/dl↑（0-5），骨髓穿刺检查：无骨髓瘤证据。电解质：K 3.26mmol/L Na 140 mmol/L,Cl 106 mmol/L, TCO2 17.2 mmol/L,Ca 2.26 mmol/L, P 0.51-0.69mmol/L↓，尿NAG 35.4U/L↑（0.7-11.2），尿肌酐14287umol/L，NAG/Cr 21.9U/g.Cr（1-6.3）,血气分析未见明显异常。尿电解质：钠32mmol/L，钾15.7mmol/L，氯39mmol/L，总二氧化碳0.9mmol/L，钙5.24mmol/L，磷6.22mmol/L，24小时尿钾37.7mmol/24h↓（51-102），24小时尿钠76.8 mmol/24h↓（130-260）， 24小时尿氯93.6mmol/24h↓（170-250）， 24小时尿磷14.928 mmol/24h(9.7-42)， 24小时尿钙12.58 mmol/24h↑(2.5-7.5)，尿氨基酸暂无法检查。骨密度：L2-4骨量丢失。膝关节MRI:骨密度减低，有多发微骨折。骶髂关节CT：右侧髂骨多发骨密度减低区，左侧髂骨部分微骨折线，骶髂关节退变，L5-S1间盘突出。胸片：正常，超声心动图：正常，腹部超声：未见明显异常，全身肿瘤代谢显像：脊柱、肋骨葡萄糖代谢不均匀轻度增高，不除外骨髓摄取，脊柱、骨盆葡萄糖代谢不均匀轻度增高，不除外骨髓摄取，头颈部未见明显异常葡萄糖代谢活跃灶，骨扫描：全身多发骨核素浓集。

讨论：诊断和鉴别诊断及治疗