病例摘要：患者主因“间断腹痛腹泻5年，伴脓血便2年，加重1个月”于2010-6-22入我院消化科。患者5年前饮食不当后出现下腹持续胀痛，伴腹泻，为黄稀便，约10次/日，无粘液脓血和发热，排便后腹痛可缓解。此后1年内，多次因饮食不当再发上述症状（频率不详），服中药（具体不详）或氧氟沙星能好转。2年前，饮食不当后再次上述症状，并伴粘液脓血便，4-5次/日，无里急后重和发热。服“参灵丸”和“四神丸”等，腹泻和脓血便好转。1个月前，无诱因出现腹痛腹泻及粘液脓血便再次加重，在延庆县医院行肠镜及病理，诊断为“溃疡性结肠炎”，应用“美沙拉嗪和枯草杆菌”口服，腹泻和粘液脓血便加重，从4-7次/日增多到约30次/日，同时伴发热和乏力，体温最高38.3℃，自行停药。10天前，出现肛周和咽部疼痛，有吞咽痛，全身多发皮肤溃疡，不能自愈。3天前，出现双膝和右足跟疼痛，为进一步诊治入院。发病来，患者精神、饮食、睡眠差，小便无明显异常。入院时大便10-20次/日。2年内体重下降约15kg。既往史：10年前阑尾炎，保守治疗好转。查体：P115bpm,轻度贫血貌。头皮、躯干、双下肢散在多处皮肤溃疡和脓肿（见图），咽后壁可见溃疡，直径约2cm, 覆白苔。全腹压痛，以下腹、中上腹为重，无反跳痛和肌紧张，肠鸣音活跃，10次/分，肛门口鲜血迹，肛周2处溃疡，最大直径3cm，覆白苔，右膝和右踝肿胀压痛，轻度发红，右足跟可及直径3cm红肿结节，皮温高、质硬、压痛明显。

入院前辅助检查：2010.5延庆县医院肠镜：溃疡性结肠炎、全结肠型。病理：黏膜慢性炎，间质可见慢性炎细胞浸润、中性粒细胞浸润。纤维素性渗出。2010.6.19 我院：血常规：WBC10.2*109/L, Hb129g/L, Neu74.7%，便常规：淡红稀便，RBC10-12/HP, WBC 20-25/HP, 潜血阳性。Na129mmol/L, 肝肾功、心肌酶无明显异常。

入院后检查：WBC10.4*109/L, Hb103g/L, Neu78.5%，尿常规：pro (trace)，酮体（+），胆红素（+）,便常规：稀水便，潜血（+），肝功：ALB25.8g/L，TP58g/L，其余生化无明显异常。复查电解质正常。ESR 67mm/hr↑, CRP 18mg/dL↑，术前免疫八项均阴性，凝血：PT 16s↑, A 52%↓,余无明显异常。大便找病原体：培养、找真菌、找阿米巴、找寄生虫、难辨梭菌毒素(-)。友谊医院热带病研究所：虫卵、兰氏贾第虫、隐孢子虫(-)。皮肤溃疡脓肿处试子培养：大肠埃希菌（舒普深敏感）。免疫球蛋白：CH50U/ml, IgG 17.4g/L↑；C3 0.83↓。CEA（-），ANA、ANCA和抗ENA谱(-)，炎症性肠病四项(-); 胸片：未见明显异常。肠镜：结肠多发溃疡性质待查(图)，特异性感染？TB？IBD？，活检病理：黏膜慢性炎。胃镜：食道多发溃疡性质待定，活检病理黏膜慢性炎。小肠造影：空回肠未见明显病变。皮肤活检病理：皮肤溃疡，伴表皮假上皮瘤样增生，真皮内个别小血管纤维素样坏死伴中性粒细胞浸润，皮肤科会诊：坏疽性脓皮病，眼科会诊：未见角膜、结膜、虹膜、巩膜异常，肛肠科会诊：肛门部溃疡延至肛管内。

入院后治疗：美沙拉嗪（颇得斯安）服用1次后，腹泻明显加重（自述类似延庆时服用美沙拉嗪后改变），暂停。用左氧氟沙星抗感染，仍有发热，血象上升。因皮肤溃疡脓液检查有大肠埃希菌（舒普深敏感），更改抗生素。肠内营养：瑞素口服 1000ml/d, 耐受好。应用糖皮质激素（甲强龙iv 40mg/d* 4d→60mg/d* 8d→美卓乐60mg/d* 15d）+胃黏膜保护剂、法莫替丁等，体温和血象恢复正常，皮肤溃疡逐渐明显好转，大便次数逐渐减少，目前2次/d，黄色糊便，镜检红白细胞（-），潜血（+）。复查胃镜：食道溃疡较前明显好转；复查肠镜：结肠多发溃疡，克罗恩病可能性大，较前有好转和修复改变。但复查肝功 ALT 15u/l → 51u/l (+口服保肝)→ 63u/l → 74u/l（iv保肝）→ 93u/l。

讨论：诊断、鉴别诊断和治疗