李兆申

近10余年来，随着内镜技术在胰腺疾病治疗中的应用日趋成熟，具有安全、简便、并发症少等优点，已成为胰腺疾病治疗的重要手段，使胰腺疾病的微创治疗进入一个划时代阶段。本文主要就胰腺疾病内镜治疗进展作一介绍。

一、 胆源性胰腺炎

众多研究已对有重度梗阻的胆源性胰腺炎早期内镜介入治疗达成共识。急诊内镜逆行胰胆管造影（ERCP）（发病后24-72h），及经内镜十二指肠乳头括约肌切开（EST）或鼻胆管引流术已成为首选，可清除胆道结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，使重症胆源性胰腺炎病情迅速改善并减少复发，疗效优于传统常规治疗，成功率可过90%以上[ 1 ]。Soetikno等[ 2 ]。总结834例急性胆源性胰腺炎治疗结果，早期内镜介入治疗组效果明显优于对照组，降低死亡率（3%，18%）及胰腺炎复发率（20%，69%），缩短住院时间（平均9.5d）。作者为了探讨，急性胰腺炎患者早期ERCP及内镜治疗应用的价值及安全性，观察66例急性胰腺炎早期ERCP、EST和鼻胆管引流治疗效果：ERCP组腹痛缓解天数及平均住院天数分别为（11.5±3.6）d及（21.7±5.0）d,明显短于对照组（15.4±7.8）d及（33.0±6.8）d，血清淀粉酶恢复时间两组差异不显著，未发生与操作相关的并发症，显示急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗是安全有效的，强调对胆源性胰腺炎应尽早行ERCP及内镜治疗[ 3，4 ]。但对轻度胆源性胰腺炎患者，急诊ERCP、早期EST与常规疗法比较则无明显差异。故应严密观察，不必急于施治。

二、 慢性胰腺炎

慢性胰腺炎治疗目前局限于胰管狭窄、胰管结石和/或胰腺假性囊肿。内镜介入治疗目的在于引流胰液、降低胰管内压。方法主要有EST及胰管括约肌切开术（EPS），扩张探条或气囊扩张，鼻胰管引流（nasopancreatic drainage, NPD），胰管内支架置入及假性囊肿引流术。

1． 胰管狭窄：胰管狭窄可引起梗阻性腹痛，使胰腺炎反复发作及胰腺外分泌功能不足。近年来，多促介入新技术用于胰管狭窄的治疗，如EST、探条或气囊扩张及放置内支架等，因创伤小且安全，基本已取代外科胰管减压手术。

对良性胰管狭窄的患者，可在内镜逆行胰管造影（ERP）及EST后用气囊（4-6mm）和Soehendra扩张导管（6-10Fr）沿导丝将狭窄处扩至7Fr以上，然后放置7-10Fr的内支架，内支架的选择取决于狭窄严重程度和位置及胰管内径。主胰管乳头肌切开（EPS）一般用于内支架或其它介入治疗术前，但当狭窄仅局限于乳头部时也可作为独立治疗手段。单纯扩张短期内往往有再狭窄，因而也多用于内支架引流术前，支架置入成功率为72%-100%。一组经内镜放置主胰管内支架引流治疗93例慢性胰腺炎腹痛患者，74%6个月内疼痛缓解，经长期随访（平均4.9年），87%无复发，75%体重增加，全身营养状况改善，49例平均引流时间达15.7个月后取出支架，平均随访3.8年，36例（73%）仍无腹痛发作，大部分患者引流后扩张胰管缩小。内支架放置时间因病情而异，目前多数认为，待胰性腹痛复发时更换支架，较定期（2-3个月）更换更为恰当。胰管内支架置入后，可因蛋白质附着在支架内表面引起支架阻塞，5-7Fr支架6周后50%可发生阻塞，9周后为100%，而10Fr支架8周阻塞率仅为13%。

胰管内支架引流并发症包括：胰腺炎、胰管破裂、假性囊肿感染、胆管炎及出血等，胰管炎虽少见却为一种潜在严重并发症。长期胰管支架引流除导致胰管形态改变外，超声内镜（EUS）还显示支架周围实质低回声、囊性变及回声不均匀，发生率为68%，胰管形态学改变机制尚不十分清楚。

2． 胰管结石：胰管结石可引起胰腺组织内压升高，血流灌注减少与缺血，加剧胰腺炎病情。应用内镜介入治疗可清除结石，引流胰液减低胰管内压。治疗方法包括体外震波碎石（extracorporal shock wave lithotripsy, ESWL）、EPS及胰管放置内支架引流，经治疗后临床症状与胰腺外分泌功能均获改善。结石常位于壶腹部胰管近端2-4cm内，可在EST或EPS后，以气囊导管或网篮将结石取出，如果胰管结石分次内镜处理，可于治疗间期放置NPD，必要时放置内支架充分引流，胰管内较大结石或狭窄处的结石可辅用ESLW治疗。文献报道，碎石成功率可达99%，结石清除率为50%-75%，54%-85%患者疼痛缓解。Costamagna等[ 5 ]应用ESWL联合内镜下介入治疗35例慢性胰腺炎胰管嵌顿性结石，碎石成功率为100%，31例碎石后经EPS及网篮或Fagarty气囊清除碎石，经内支架引流后胰管减压成功率达94.2%,32例平均随访26.8个月，9例腹痛完全缓解，腹痛复发与胰管支架移位、结石从分支胰管移出、胰管再狭窄及胰管括约肌狭窄等因素相关，均可经再次EPS取石以及更换支架处理。Howell等报道，5例ESWL碎石失败和1例术后胰管结石复发患者行电气水压碎石术（electrohydraulic lithotripsy, EHL），6例患者共进行9次EHL，除1例外，5例结石清除，腹痛缓解，未见并发症发生。

3． 胰腺假性囊肿：胰腺假性囊肿患者除慢性胰腺炎症状外，常有胆管阻塞及上消化道梗阻表现，手术引流曾是胰腺假性囊肿的唯一治疗手段。近几年，经EUS腔内（胃或十二指肠）引流紧贴胃或十二指肠壁的胰腺假性囊肿已成为重要临床治疗手段，获得较好疗效，复发率及死亡率均较外科手术低，大于4-6cm的假性囊肿宜行内引流。

胰腺假性囊肿合并主胰管完全阻塞患者，经腔内穿刺引流囊液是内镜介入唯一可行途径，经CT或EUS证实囊肿与胃壁或十二指肠紧贴的患者，可在EUS引导下以什状电刀行囊肿胃造瘘术（ECD），气囊扩张后放置内支架。在假性囊肿合并胰管狭窄、结石患者，内支架取出后仍易复发，经主胰管内支架引流可提高治疗成功率，如腔内引流4-6个月后囊肿仍不消退，可经内镜重新扩张后更换内支架，但经3次治疗仍不缓解者，宜行手术。有一组用内镜治疗33例慢性胰腺炎并发26例假性囊肿，其中22例行ECD，11例行ECG，成功率分别为96%和100%，复发率分别为9%和19%，无死亡。EUS引导下穿刺引流假性囊肿可减少并发症，提高引流成功率。Giovannini等[ 6 ]EUS引导下囊肿胃造瘘6例，其中5例鼻导管囊肿引流，1例放置内支架，随访6个月，1例复发，无并发症发生。

若囊肿与胰管相通，即假性囊肿为交通性囊肿时，应行鼻胰管引流或胰管内置支架术，以促进囊肿经胰管引流。常先行内镜下胰乳头肌切开术。胰管有狭窄时，先用气囊或探条扩张，尔后再置入支架进行引流。支架或引流管应尽量放入囊腔中，或尽量靠近囊腔，该方法是治疗与胰管相通的假性囊肿的安全、有效的方法。

三、 特发性胰腺炎

大约10%-30%急性胰腺炎难以确定病因，而称之为特发性胰腺炎。其可能潜在病因包括胆系微结石，胰腺分裂，Oddi括约肌（SO）功能紊乱，胰腺肿瘤及各种胰腺解剖异常等。胆系微结石是胰腺炎发生的重要潜在诱因之一，对经常规检查确认为特发性胰腺炎的31例患者中，发现74%存在胆系微结石，经EST或腹腔镜下胆囊切除后随访，治疗组急性胰腺炎复发（10%）较对照组（73%）明显减少。有研究，经胆管和/或胰管括约肌切开术治疗SO功能紊乱相关性特发性胰腺炎，术后随访6个月，96%患者全身状况及临床症状获得改善。同时副胰管括约肌气囊扩张或针状电刀副乳头切开可有效改善背侧胰管引流，经副乳头背侧胰管内支架引流与标准括约肌切开，同样也适用于胰腺分裂症治疗，副胰管内支架引流可显著减少胰腺炎复发。

四、 胰腺分裂症

胰腺分裂症（pancreatic divisum, PD）是较常见的先天性胰腺解剖异常，ERCP检出率为2%-8%。患者大部分胰液通过相对较细的副乳头引流，引起部分及功能性梗阻，导致疼痛和胰腺炎发作，胰腺分裂症在胰腺炎的发生率明显高于对照组和一般人群。胰腺分裂症内镜治疗主要为放置内支架引流，症状缓解率为83%-90%。Lehman等采用支架引导针状电刀切开技术，治疗胰腺分裂伴急性复发性胰腺炎17例，慢性胰腺炎11例，术后10-14 d取出支架，平均随访1.7年，急性复发性胰腺炎腹痛缓解明显优于慢性胰腺炎（76.5%与27.3%, P=0.01）。胰腺分裂合并胰腺炎患者，内支架并发症为49%，且多为中、重度，对于具有腹痛而ERCP正常者，内支架无效而并发症高达80%。孙振兴等报道6例胰腺分裂症患者，其中1例用气囊行副乳头括约肌扩张成形术治疗，术后腹痛明显减轻。胰腺分裂症内镜治疗长期疗效尚需进一步观察。最近，Wehrmann等[ 7 ]采用副乳头肉毒杆菌毒素（50U）注射治疗5例胰腺分裂症患者，2例分别在9和10个月后复发，但在针状电刀切开后症状缓解，1例在注射肉毒杆菌素后7个月复发，第二次注射后症状也缓解。因此，内镜下副乳头注射肉毒杆菌素毒素安全、简单，并有短期效果。Jacob等[ 8 ]治疗18例不完全胰腺分裂症患者，其中10例急性复发性胰腺炎，5例慢性胰腺炎和3例胰性疼痛患者，给予8例放置背侧胰管支架，3例副乳头切开和放置背侧胰管支架，4例仅副乳头扩张，3例放置腹侧胰管支架，结果平均随访15.5个月（3-30个月）后，6例（60%）急性复发性胰腺炎、4例（80%）慢性胰腺炎和1例（33%）胰性疼痛患者症状缓解。提示不完全胰腺分裂内镜治疗也具有一定价值。

五、 胰腺癌

胰腺癌患者晚期可出现梗阻性黄疸、胰管梗阻性疼痛和十二指肠梗阻。内镜下放置胰胆管支架已成为晚期胰腺癌首选的姑息治疗手段。

1． 胆管支架：胰腺癌病程中约50%-80%可出现梗阻性黄疸，内镜下置入胆管支架在解除梗阻性黄疸，改善全身状态，延长生存期等方面已取得满意疗效，但通常使用的塑料支架较易引起细菌附着和胆泥淤积，导致支架阻塞。近年来金属支架开始在临床应用，金属支架扩张后直径可达7-10mm，远非塑料支架可比，故置入后临床症状明显改善，早期胆管炎发生少。但仍有相当部分发生再梗阻。再梗阻发生有两方面原因：一是肿瘤组织向支架腔内生长，二是