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糖尿病肾病病人的血压控制

发布时间:2008-07-28    点击数:

糖尿病肾病的病人为什么要严格控制血压?

糖尿病并发高血压为糖尿病常见的并发症之一。国外糖尿病人中高血压患病率高达40-80%,我国糖尿病患高血压也占28-40%,糖尿病合并高血压,将会加速心血管病,脑卒中,肾病及视网膜病变的发生及发展,增加糖尿病患者的死亡率。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现,对于糖尿病合并高血压患者,严格控制血压可使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%,微血管事件发生率下降37%,心肌梗死减少21%;而强化控制血糖组仅使相关终点事件下降12%,微血管事件下降25%,心肌梗死减少16%,因此,严格控制血压比强化控制血糖显得更为重要。

应如何控制血压?

应强调尽早、积极并坚持治疗高血压,收缩压处于130-139mmHg或者舒张压处于 80-89mmHg的糖尿病人,可以进行不超过 3 个月的非药物治疗。非药物治疗包括饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动。合理的非药物治疗可以使收缩压下降 10-15mmHg 左右。如果不能达标,则应当采用药物治疗。在血压 ≥140/90mmHg 的患者,应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗,对于已经出现微量白蛋白尿的患者,也应该直接使用药物治疗。

哪种药物是最合适的?

一、糖尿病人的降压药

两病并存时,常可加速血管和微血管病变的发生和发展。患了糖尿病又合并高血压,患者需要终身控制血糖和血压。由于不少抗高血压药物对降糖治疗有一定的影响,所以患者要慎重选择降压药物。

患者应首选的抗高血压药物是血管紧张素转换酶抑制剂,因为该药对糖尿病患者具有以下作用:

①在发挥降压作用的同时,还可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性,这一点对使用胰岛素控制血糖的患者尤为重要。

②对糖脂代谢没有不良影响,有时还可以起到改善糖和脂肪代谢的作用。

③可抑制动脉平滑肌细胞增殖,防止动脉粥样硬化形成,减轻或逆转左心室肥厚,改善心肌功能。

④对早期糖尿病合并肾病患者可明显降低微量蛋白尿,具有保肾功能。血管紧张素转换酶抑制剂品种较多,包括苯那普利,赖诺普利,依那普利,培哚普利,福辛普利等。需要指出的是,这些药物有极少数患者服后可能出现干咳等副作用,停服药物后干咳症状随即消失。

如果单用血管紧张素转换酶抑制剂,血压控制未能达标时,抗高血压药联合应用也有讲究,可考虑以下三种选择:

1.联合使用血管紧张素II受体桔抗剂,常用的有氯沙坦,颉沙坦等。这类药不影响人体对葡萄糖的耐量,具有改善胰岛不敏感性的作用。

2.联合使用钙通道阻滞剂。在降血压的同时。不影响糖及脂质的代谢。常用的有硝苯地平(心痛定),尼群地平,维拉帕米(异搏定)等。

3.联合使用利尿剂,尤其是小剂量噻嗪类利尿剂,还可以减少糖尿病合并高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。常用的有吲达帕胺(寿比山),双氢氯噻嗪等。但必须注意,噻嗪类利尿剂有排钠排钾作用易引起低血钾等副作用,一旦发生,应立即停药或补钾。

另外,糖尿病患者在服用降血压药的同时,可以加服小剂量阿司匹林,每日75—150毫克,可使心肌梗死的发生率降低36%,而脑出血的发生率并不增加。

二、糖尿病高血压患者应如何选择降压药物

目前公认的糖尿病高血压患者应选用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂。这类药物不仅能降低血压,还有保护肾功能,逆转肾损害的作用。但由于糖尿病高血压患者的血压往往很难用一种降压药物控制到理想水平,因而应考虑联合用药。

钙拮抗剂对糖尿病高血压患者的肾脏功能有保护作用,尤其是与血管紧张素转换酶抑制剂合用时能使血压得到理想的控制,同时它对血糖,血脂的代谢都没有不良影响,因此适合于伴有糖尿病的高血压患者。

α1受体阻滞剂对血糖无不良影响,又能降低血清总胆固醇、甘油三酯和极低密度脂蛋白,提高高密度脂蛋白,很适合于伴有糖尿病的高血压患者。

小剂量氢氯噻嗪通过利尿作用保持肾功能,且无明显血糖、血脂代谢紊乱,因此也适合于伴有糖尿病的高血压患者。只有大剂量利尿剂和非选择性β受体阻滞剂易导致血糖、血脂代谢紊乱,因此这几种药物均不宜用于伴有糖尿病的高血压患者。

控制血压的目标是什么?

与非糖尿病病人相比,糖尿病病人发生高血压的比率要高出1.5-2倍。糖尿病高血压对心,脑,肾损害程度远大于单纯原发性高血压或单纯糖尿病患者。因此,1999年世界卫生组织国际高血压学会关于高血压的处理指南规定:凡是有糖尿病的高血压患者都定为高危或极高危人群,一经发现。必须立即服用降压药物治疗,使血压控制在理想水平。

美国高血压预防、诊断、评估和治疗联合委员会第7次报告(JNC7)指出,糖尿病合并高血压是降压药物治疗的强制性适应症,而且血压应降至130/80mmHg以下。也有人主张血压控制在小于或等于120/80毫米汞柱,个体血压控制标准应遵医嘱。

最新研究表明,糖尿病高血压患者舒张压控制在80mmHg时,对心脑肾的损害和心血管疾病的预防作用要比控制在90mmHg时好一倍。因此,糖尿病的病人血压还是控制在一个较低的水平最好。

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