微创神经外科学

北京大学第三医院神经外科（100853） 王振宇

人脑是人体最复杂、功能最重要的器官。任何创伤和病变将直接影响到人的身体健康。传统的神经外科手术对正常神经组织损伤大，有时严重损害神经功能，降低病人的生存质量。理想的手术方法应最大程度的切除病变，同时将手术副损伤减低到最低限度。随着科学技术的不断进步和现代神经外科学的发展，许多先进的科技成果应用于神经外科领域，如：神经影像学、微导管技术、立体定向技术、光学设备系统、激光技术、超声技术、放射医学和计算机科学等。这些技术的相互结合，促进了微创神经外科的突飞猛进，可以使我们做到病变的精确定位，提供最佳手术入路的信息，能够以最小的损伤得到最大的治疗效果，并最大限度的保全神经功能。因此，微创手术将是二十一世纪神经外科的发展方向。

早期的微创神经外科主要指神经内窥镜手术，目前这一概念的广义内容还应包括显微神经外科、血管内神经外科、立体定向神经外科和放射神经外科。

70年代初，Yasargil首先将显微镜应用到脑血管的再通缝合，并用于脑肿瘤的切除。手术显微镜的应用结束了肉眼做脑手术的历史，使神经外科手术更精确、更安全有效。在切除病变的同时，不但最大限度保留了正常的解剖结构，而且有利于功能的恢复。例如听神经瘤手术，传统手术方法无法做到面、听神经的保留，也无从谈起面、听神经的功能。采用显微手术和术中面神经电生理的监测，可以做到95%以上的面、听神经解剖保留，病人术后很少有面瘫和听力障碍，即使有不同程度的功能障碍，由于存在面、听神经的解剖结构，为以后的神经功能恢复提供了可能。此外，对于过去认为不能手术的脑干、脊髓内肿瘤，用显微神经外科技术也能做到满意切除。

计算机数字减影脑血管造影与传统的脑血管造影比较，可在电视监视下，观察动态的血管影像，在脑血管造影的同时，还能做血管病变的栓塞，以治疗脑动脉瘤、脑血管畸形、动-静脉瘘等，代替了过去的开颅手术，明显降低了此类疾病的治疗风险。可以预见，随着血管栓塞技术和栓塞材料的研究发展，许多传统上需要做开颅术的病人，可以免受大的痛苦和风险。

内窥镜技术的应用是微创手术的一大进步，神经内窥镜将成为神经外科手术中必备的工具之一，它的不断改进、新产品的开发，使其更加清晰和灵活，实现了某些手术不开颅就能解决颅内病变，仅需在颅骨上钻一骨孔，即可在电视监视下进行手术操作，目前已广泛应用于脑室内病变、颅内囊性病变、颅内血肿、脑积水等疾病。以神经内镜技术为基础的内窥镜辅助神经外科，与显微外科、立体定向技术、影像导向技术、锁孔（Keyhole）手术相结合，为手术者提供了通常难以窥见的视角，扩大了手术视野，可以在较复杂的颅底外科手术中发挥作用。为全切除肿瘤提供了重要条件。

神经外科导航系统可以模拟CT、MR的数字化影像，与实际神经系统解剖结构之间建立起动态的联系，使医生能够随时了解病变在颅内的空间位置以及与周围结构之间的关系，它有助于术前选择最佳的手术入路和最优的手术方案，并可在术中指导医生准确到达病灶的部位，精确的切除病变。减少或避免正常组织及重要结构的损伤。

大多数颅内肿瘤需要做放射治疗，传统放疗方法无法做到只照射肿瘤，而不照射正常脑组织，并且仅对低分化的肿瘤有效，对高分化的肿瘤无效。与立体定向技术结合的伽玛刀（γ-刀）、X-刀可以做到只照射肿瘤，而不伤及正常脑组织，有很高的精确度，对3m以下小体积的颅内肿瘤和I-II期的脑血管畸形，经γ-刀或X-刀照射治疗，肿瘤完全被杀死，畸形血管逐渐闭塞，无需开颅手术，对有些不能全切脑深部肿瘤，术后用γ-刀或X-刀照射残存的瘤体，可大大降低手术风险和并发症。此外，伽玛刀还可用于癫痫、三叉神经痛、帕金森氏病等功能神经外科疾病的治疗，使病人免受手术的痛苦。

现代神经外科手术学也应用了许多其它领域的新技术，如应用激光技术、超声吸引技术、电磁技术来切除肿瘤，这些技术的应用，使得在切除肿瘤的同时最大限度地减小对正常脑组织的手术创伤。我们相信，将来随着科学技术的不断进步，新的技术方法在神经外科手术中的应用，微创手术会更加完善。