内镜技术作为一种诊断和治疗手段，已广泛应用于许多学科领域，其微创的特性被广大医师及病人所接受。由于脑部可操作的空间相对狭小，神经外科是采用内镜技术的最后一个外科领域，但近年有较快发展。神经内镜(neuroendoscopy)亦称脑室镜，可直接或辅助神经外科手术，优点是可以缩小开颅范围，放大手术野内解剖结构图像，增强局部光照，提高手术效果。

1 神经内镜的发展

早期没有真正的神经内镜，多借用其他临床学科的内镜进行操作，而且仅仅是用来尝试治疗脑积水，但是由于当时所用的内镜管径粗大，光学质量和照明差，又缺少相应手术器械，因此，手术创伤大，疗效差，死亡率高

内镜技术作为一种诊断和治疗手段，已广泛应用于许多学科领域，其微创的特性被广大医师及病人所接受。由于脑部可操作的空间相对狭小，神经外科是采用内镜技术的最后一个外科领域，但近年有较快发展。神经内镜(neuroendoscopy)亦称脑室镜，可直接或辅助神经外科手术，优点是可以缩小开颅范围，放大手术野内解剖结构图像，增强局部光照，提高手术效果。

1 神经内镜的发展

早期没有真正的神经内镜，多借用其他临床学科的内镜进行操作，而且仅仅是用来尝试治疗脑积水，但是由于当时所用的内镜管径粗大，光学质量和照明差，又缺少相应手术器械，因此，手术创伤大，疗效差，死亡率高。20世纪70年代，随着kins柱状透镜系统的出现，神经内镜又进人了一个新的时期，报道应用这种内镜技术进行脑室脉络丛烧灼治疗脑积水的手术效果较以往明显提高，并且开始扩展到其他神经外科手术中。Apuzz等应用内镜辅助观察手术时难以直视到的鞍内病变，以及Wilis环周围动脉瘤和退变的腰椎间盘，取得良好的手术效果。20世纪80年代，由于CT及MR的出现，神经外科本身进人了一个快速发展阶段，从传统神经外科过渡到显微神经外科，以及后来发展为微创神经外科。在相关科学进步带动下，内镜及其配套器械更新的速度明显加快，逐步向小型、高分辨和立体放大方向发展，通过内镜可进行照明、冲洗、吸引、止血、切割、球囊扩张、摄影和录像等复杂操作，内镜更便于操作，同时内镜与立体定向、术中B超导向、超声吸引以及激光等技术相结合，初步解决了内镜在使用中出现的定位困难和止血差的缺点，使内镜的治疗范围越来越广，除了用于治疗脑积水外，还常用于动脉瘤手术、桥小脑角手术、鞍区手术的观察，以及经蝶垂体腺瘤、表皮样囊肿、颅咽管瘤的治疗。奥地利神经外科医生Auer做出了突出的成绩，他应用直径为6mm的内镜治疗颅内血肿，仅在颅骨上钻1Cm大小的骨孔，应用内镜进行血肿的抽吸，术中借助超声进行血肿辅助定位，并且将激光

用于内镜下止血。他还将上述技术用于脑肿瘤活检、脑内囊肿病变囊壁切除以及实性肿瘤的激光照射，手术均取得较好的效果，共完成内镜手术13例，手术并发症仅占1.6%，无手术死亡。近年来有学者又将超声、立体定向、激光等技术同时用于内镜手术，称为超声立体定向内镜（uhrasound stereo taxic endoscopy)。德国神经外科医生Bauer等将此技术进一步应用于脑积水、间质或脑室内囊肿、脑脓肿、脑内血肿、脊髓空洞症等疾病的治疗，以及低级别胶质瘤的间质内放射治疗等，手术取得了良好的效果。1989一1997 年共完成微创内镜手术400余例，手术死亡率不到1%，手术致残率也低于3%。在这一时期，有学者提出了“内镜神经外科”的概念，强调了内镜在显微神经外科中的重要作用，并且将神经内镜操作分为4种应用方式。

①内镜神经外科(endoscopicneurosurge，EN)是指所有的手术操作完全是通过内镜来完成的，需要使用专门的内镜器械通过内镜管腔来完成手术操作。常用于脑积水、颅内囊性病变和脑室系统病变，如三脑室底部造疹，脑室一腹腔分流失败者可以采用。对有症状的脑室系统发育异常(如侧裂蛛网膜囊肿、脑实质内囊肿和通明隔囊肿等)，可将原来封闭的囊肿与邻近的脑室打通。对于脑室内的肿瘤可以在内镜下取活检，小的窄蒂的肿瘤(脉络丛乳头状瘤、豁液囊肿)亦可以作到全切除。

② 内镜辅助显微神经外科(endoscope一assisted microneurosurge，EAM)是在显微神经外科手术中，用内镜完成术中难以发现的死角部位操作。对显微镜直视术野以外的区域进行观察，不但能增加手术野的暴露，避免遗漏病灶，同时也减轻对脑组织的牵拉，减低手术后并发症和减轻手术后反应。用于动脉瘤夹闭术、三叉神经减压术以及桥小脑角区胆脂瘤切除术等。

③内镜控制显微神经外科(endoscope一controlled microneurosurge琢，ECM)是在内镜影像的导引下，借用内镜的光源及监视系统，使用常规显微神经外科手术器械完成显微神经外科手术。它与EAM的区别在于主要操作都是在内镜下完成。而与EN的区别在于EN是在内镜管道内进行手术操作，而ECM是在内镜外进行操作。典型的ECM是神经内镜下经单鼻孔切除垂体腺瘤，目前已成为常规手术。

④ 内镜观察(endoscopiCinspection，El)是指在神经外科操作中利用内镜进行辅助观察，不进行他操作。目前，主要用于颅内动脉瘤结构、桥小脑角区或其他颅底肿瘤的观察。由于神经内镜有诸多优点:①增加手术野局部照明强度;②对观察物体局部放大;③增大可视角度。Perneczky还提出了微骨窗人路(keyhole apProach) 的概念，使手术作到更加微创，更加安全。

2 神经内镜的应用范围

与手术显微镜相比，神经内镜有3个优势:①内镜视管本身可带有侧方视角，可消除术中视野死角，使手术更加精细，效果更好;②到达病变时可获得全景化视野，对病变进行“特写”，放大图像，辨认病变侧方和周围重要的神经与血管结构，引导切除周围病变组织;③有角度的内镜可显示一些手术显微镜无法达到的桥小脑角、基底池等角落。在神经

内镜直视下操作，可避免盲目穿刺导致的出血。目前，神经外科应用神经内镜主要有2种情况:一是第三脑室底造瘩、蛛网膜囊肿、脑室内微小病变、脑实质内囊性病变切除和其他神经内镜直视下手术;二是协助显微神经外科手术的操作，把神经内镜和显微外科手术灵活的结合在一起，扩大显露范围，极大的扩展了神经内镜的适应范围。

2.1 辅助颅内动脉瘤夹闭

20世纪90年代，神经内镜广泛用于动脉瘤夹闭手术。目前，神经内镜用于动脉瘤手术主要是采用EAM方式，即利用神经内镜技术辅助观察动脉瘤结构，动脉瘤与周围血管神经关系以及观察夹闭动脉瘤后动脉瘤夹闭是否位置合适，是否存在误夹和夹闭不全。由于内镜需要有清晰的术野和适当的操作空间，因此，神经内镜最适合用于未破裂的动脉瘤，或是已破裂但蛛网膜下腔出血已经吸收的动脉瘤手术，尤其是深部动脉瘤的手术，它不但可以帮助术者清晰的了解动脉瘤结构，还可以探查到瘤蒂具体位置以及动脉瘤后壁下隐藏的穿通支血管，从而减少了对周围脑组织、重要神经和血管的损伤，降低手术后并发症的发生率，有助于病人早日康复。用ECM完成动脉瘤夹闭是指在显微手术下，暴露显示动脉瘤及其周围结构后，采用内镜观察动脉瘤具体情况，然后在内镜下完成动脉瘤的夹闭等操作。以ECM方式进行动脉瘤手术的优点是，避免过分频繁的进行内镜一显微镜的交换，根据内镜所见的情况，选择最佳视角来夹闭动脉瘤，减少误夹或夹闭不全的几率。ECM与EAM的主要区别在于，在ECM方式下内镜发挥了更大的作用，但缺点是内镜占用一定的手术空间，有时会防碍进一步的手术操作，对术者有更高的要求，术者不仅有高超的显微血管外科技术，丰富的临床经验，而且还要熟练的掌

握内镜操作，以及熟悉内镜下解剖和内镜下放大扭曲的图像上川。

2.2 经单鼻孔切除垂体腺瘤

近十年来，经单鼻孔神经内镜下切除各类的垂体腺瘤，具有微创、并发症少、手术时间短、肿瘤切除彻底等优点。与经口鼻蝶人路相比，避免唇眼切开、鼻中隔游离及鼻戮膜大面积剥离等鼻腔结构的损伤，减少萎缩性鼻炎、唇眼感觉缺失及牙眼萎缩等并发症。在狭长的腔隙孔道中操作，内镜较显微镜在成像上明显存在优势，多角度内镜可观察深部术野

侧方情况，便于掌握肿瘤的切除情况，基本能够将包膜内的肿瘤切除干净，可以减少垂体和周围重要结构的损伤;另外，直视下止血可靠，减少术后出血的并发症。切除脑室内微小病灶利用内镜的监视系统可辅助显微神经外科手术，在切除脑室内微小病变，如脑室和脑池病变、颅内囊性病变、脑室出血、脑脓肿等。神经内镜下不仅能看清楚脑室内形态和结构，还能让术者明确脑室内病变的位置，多发病变的数目，避免盲目操作。在脑深部病变的切除过程中，可以观察和切除显微手术盲区、阴影区的残留肿瘤，对手术有重要的指导作用。