最近，有两位门诊糖尿病患者（糖友）让我印象深刻。第一位是42岁的王先生，他是个病程2年多的“新”糖友，因为做生意，平时应酬比较多，自然少不了抽烟喝酒，到了过节更是觥筹交错、应酬不断。身高170公分，可体重高达100公斤，除了高血糖，还有高血压、高血脂，是典型的“三高”人群。虽然他也知道健康饮食、规律运动对于改善“三高”特别重要，可行动上就是做不到。偶尔测个空腹血糖，都在8到10mmol/L左右，从来不测餐后血糖。为了了解王先生近期血糖控制的总体情况，我为他开具了糖化血红蛋白的检测，结果是7.8%，对于这么年轻的王先生，还远远没有达标。我反复告诉他，为了以后的健康需要严格管理，让血糖达标。他确说“医生，我觉得目前的血糖挺适合我的，我没有任何不舒服，血糖控制低了，反而会让我觉得没有力气，我的血糖这样就挺好，继续吃这些药就可以了”。第二位是76岁的康女士，大学教授退休后还在著书立说，还很热衷于社会工作，糖尿病病史已经15年了，是一位经验丰富的“老糖友”，平时严格控制饮食、坚持运动、密切监测血糖，空腹血糖常在4.8-6.3mmol/L之间，餐后血糖6-9mmol/L之间，在社区检测糖化血红蛋白是6.2%。到门诊来看我，从包里拿出一个密密麻麻表格式的血糖记录，给我解释着自己血糖的情况，充满自责地告诉我近期因为工作忙，感觉自己运动少了点，吃的多了点，空腹血糖常在6-7mmol/L，餐后血糖9-10mmol/L。她认为自己的血糖超过了正常值范围，内心焦灼，很担心出现并发症。

两位糖友对待自己血糖控制目标截然不同的态度让我不禁想起“糖尿病血糖控制目标个体化”的话题。那么，我们正常人的血糖到底应在什么水平，糖友的血糖究竟控制到多少最好？什么情况下可以放宽血糖控制目标？不想出现糖尿病并发症，仅控制血糖水平就可以了吗？

1. 正常人的血糖到底应在什么水平？血糖多少可以诊断糖尿病呢？

临床上常用的血糖检测指标有空腹血糖、餐后2小时血糖、葡萄糖负荷后2小时血糖、糖化血红蛋白（反映过去2-3个月平均血糖水平）。空腹血糖一般是指隔夜空腹（禁食8-10小时）次日早晨测的血糖值。餐后2小时血糖指从进食的第一口开始计时到餐后2小时进行的血糖测定值。葡萄糖负荷后2小时血糖需要通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）进行检测，也就是空腹口服75g无水葡萄糖溶液2小时测定的血糖值。糖化血红蛋白是反映采血前2-3个月平均血糖水平的一个指标，是目前为止评估血糖控制水平的“金标准”。

正常成人（孕妇除外）的血糖范围：空腹血糖3.9～6.1mmol/L，餐后2小时血糖4.4-7.8mmol/l。从血糖正常到糖尿病发生有一个中间过渡阶段，称为糖尿病前期，糖尿病前期包括空腹血糖受损、糖耐量异常及两者的混合状态（诊断标准如下）。糖尿病前期不仅预示着将来可能会发生糖尿病，还提示未来心脑血管疾病、微血管疾病、肿瘤、痴呆等疾病的患病风险会大大增加，健康的生活方式干预可显著降低糖尿病前期进展为糖尿病的可能性。

中国成人糖尿病前期诊断标准

由于大部分患者的血糖升高，不会引起明显不适，糖尿病起病较隐匿，不易被察觉。如果普通的体检只检测空腹血糖的话，部分空腹血糖正常但其他血糖指标异常的人群可能不会被及时发现。还有部分已出现空腹血糖受损但无不适症状的患者可能并不在意，因此延误了早期的生活方式干预，甚至有部分糖友直到发生了心肌梗死或中风等严重的并发症之后，才回想起自己多年前就已发现血糖升高，后悔当初没有听从医生的建议，进行全面评估和及早干预。

如果您想知道自己是否进展为糖尿病，需要通过OGTT进行检测，糖尿病的诊断标准如下表。我国糖尿病患病率逐年上升，近年来糖尿病的知晓率、治疗率及控制率虽较前有所改善，但仍均处于较低水平。根据上述血糖数值再加上专科医师的临床判断，糖尿病可以得到及时有效的诊断和管理。一旦确诊糖尿病，需及时到内分泌科就诊并接受糖尿病教育、饮食、运动、血糖监测、药物等多方面专业的指导。

糖尿病诊断标准

注：典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；

随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常；

糖友平日可利用自我血糖监测，即在家自测的末梢空腹血糖和餐后2小时血糖判断自己的血糖水平，尤其是使用胰岛素治疗的糖友，更应用自行规律监测血糖，警惕低血糖和高血糖的发生。糖友若想了解自己血糖的平均水平，还可前往医疗机构检测糖化血红蛋白值，血糖稳定且达标的糖友可半年进行监测一次；血糖不稳定或未达标或进行胰岛素强化治疗的糖友可每3个月监测一次。同时，糖友还可通过持续葡萄糖监测，更连续、全程、可靠地监测血糖水平的波动，尤其适用于每天多次注射或持续皮下注射胰岛素的糖友，可达到获益最大化。

2. 糖友的血糖水平控制到多少最好?

血糖管理在糖尿病管理中意义重大，良好的血糖控制会为糖友带来许多远期获益。国内外共识均推荐一般成人糖友（孕妇除外）空腹血糖控制目标为4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖目标为<10.0 mmol/L，糖化血红蛋白<7%。但应杜绝“一刀切”，即血糖的控制目标应遵循个体化原则，根据糖友的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，下图以糖化血红蛋白控制目标设定为例，空腹血糖和餐后2小时血糖的控制目标设定以此参考，目的是结合糖友的综合情况，设定个体化血糖控制目标以达到最好的效果。

成人2型糖尿病患者个体化糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标设定的主要影响因素

对于年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的糖友，若无低血糖或其他不良反应，可采取更严格的血糖控制目标，甚至尽量接近正常水平。例如第一位糖友王先生，建议他严格控制血糖，加强糖尿病教育及管理，从改善饮食、加强运动入手，增加血糖自我监测，若血糖仍不达标建议调整降糖治疗方案。

相反，对于年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、甚至已出现显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的糖友，可采取相对宽松的糖化血红蛋白控制目标，尽量避免出现低血糖（＜3.9mmol/L）。针对不同年龄段的老年人，可初步分层管理：年龄70岁，糖化血糖蛋白控制在7%；年龄80岁，糖化血糖蛋白控制在8%；年龄90岁，糖化血糖蛋白控制在9%；但需专科医师根据老年糖友病情给予指导意见，警惕血糖过高或过低。这部分糖友若通过单纯生活方式干预或使用不增加低血糖风险的降糖药物治疗，可以使HbA1c≤6.5%且无药物不良反应，则无需减弱降糖治疗强度。例如第二位糖友康女士，目前血糖控制达标，甚至已经偏低，建议继续糖尿病饮食、规律运动、定期监测血糖、3-6个月复查糖化血糖蛋白，并适当放宽目标值，进行体重、血压、血脂等综合管理，定期完善糖尿病并发症筛查。

值得注意的是，随着病程进展，如果血糖管理不佳，糖友可能会出现各种心脑血管、肾脏、眼睛等相关慢性并发症，血糖也会更加难以控制，治疗的风险和负担也会增加。因此，根据糖友的综合情况，及时调整血糖控制目标，对维持风险与获益的平衡至关重要。糖友的家人们，更需要多多鼓励这些糖友不要气馁，即便血糖短期未能达标也并不代表治疗失败，要知道只要控制指标有所改善，对糖友都是有益的。

3. 避免出现糖尿病并发症，仅控制血糖水平就可以了吗？

相当一部分糖友往往还同时合并高血压、高血脂、肥胖等其他代谢问题，大大增加了罹患心血管、脑血管、肾脏等疾病的风险。因此，科学、合理的糖尿病治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的综合管理，下表列出了常用的2型糖尿病的综合控制目标。

中国2型糖尿病的综合控制目标

同样，血压、血脂和体重管理综合控制目标也应遵循个体化原则，即根据糖友的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症严重程度等进行综合考虑，酌情严格一些或是放宽一些。儿童、孕妇、住院和病情危重的糖友等特殊人群，血糖控制标准需专科医师结合糖友病情予以指导，以满足不同的疾病状态及治疗需求。

11月14日是联合国糖尿病日，今年的主题是：了解风险，了解应对。希望每一位糖友都能正确认识自己的糖尿病状态，了解糖尿病及其并发症风险，控制好血糖、血压、血脂、体重等综合指标，通过健康的生活方式、全面规范的糖尿病综合管理，自如应对糖尿病。

参考文献：

1. 《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》.中华糖尿病杂志,2021,13(4):317-411.

2. 《中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）》.中华糖尿病杂志,2023,15(6):484-494.

稿件来源：张瀶曦（主治医师），杨进（副主任医师）