一、门诊就诊
1、医生给患者看病时，读取患者在北医三院办理的“北医三院信息注册码”开药。
2、医生给患者看病时不读取“社会保障卡”。
3、门诊缴费时一定出示“社会保障卡”；未出示社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不予支付。门诊缴费时，可以通过自助机使用社保卡缴费，也可以通过收费窗口使用社保卡缴费。
二、门诊开药原则
1、严格执行基本医疗保险报销范围及门诊开药量的规定，使用基本医疗保险处方。
2、开药量
（1）急诊病不超过三日药量、慢性病不超过七日量、行动不便者可开两周量。
（2）对病情稳定需长期服用同一类药物的以下十种疾病，可放宽到不超过一个月量：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大。
（3）以上十种疾病的伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的，开药量可放宽到不超过一个月量。例如：冠心病患者伴有高脂血症，糖尿病患者继发周围血管病变、周围神经病变、眼病、肾病，高血压患者继发肾病等。
（4）参保人员服药期内重复开药、超量开药，医保中心均不予报销。（重复开药：对于参保人员在开出的药品还有5天以上的药量时，再次开具同一个药品的，视为异常情况，医保基金不予报销。）
（5）参保人员使用医保目录以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者同意签字方可使用，费用由个人自费。
3、开药人员
（1）强调实名制就医，“见人见病”，医师才会给您开药。
（2）当参保人员病情稳定需长期服用同类药品，但因患有精神病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可委托家属代开药。
4、代开药如何办理
（1）参保人员满足上述条件时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。
（2）对于上述参保人员，每次开药量不能超过1个月，连续开药3个月后，参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊，以便医生据病情调整治疗方案。
三、医疗保险审核拒付原则和处理办法
1、拒付全部费用
将违规费用全部拒付，含乙类项目的个人先行负担部分。包括：靠收费，加收费有误，分解收费，申报项目与实际应用项目不符（实际应用项目不在医疗保险支付范围内），申报数量有误等情况。
2、拒付医保内费用
将违规费用中的医疗保险范围内金额拒付。包括：超医保药品目录限制；开药超量；超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；不合理用药；不合理使用材料、检查、治疗；申报项目与实际应用项目不符（二者均在医保支付范围内）等情况。
3、拒付数量的计算方法
对于超量开药的情况，在拒付时需考虑药品最小包装的问题，即计算出符合开药量规定的最小包装数量，拒付超出最小包装量的药品金额。
四、门诊转诊转院治疗
1、参保人员门诊就医因病情需要在本市定点医疗机构之间转诊的，由医生填写《北京市医疗保险转诊（院）单》，经门诊一楼盖章处核准并将转诊信息写入社保卡，然后转诊单盖章。
2、转诊（院）制度严格遵照门诊转诊（院）制度执行。
3、医疗保险患者，转往的医院必须是医疗保险定点的综合、专科或中医医院。
4、基层社区医院转诊到我院就诊，到门诊楼一层盖章处进行登记盖章。
5、大专院校患者转诊到三院，到门诊楼一层盖章处进行登记盖章。
五、急诊就医报销原则
1、急诊患者未用社保卡实时缴费而使用现金交费后，不要担心不能报销将急诊票据（加盖急诊章）、医生开具的急诊诊断证明，拿回到医保中心手工结算科进行手工结算报销。
2、患者持续急诊就医24小时后，急诊为患者办理留观住院后。请患者找医生开具急诊留观治疗证明，并持急诊现金票据，前来医保办行政楼二段114房间，办理《北京市医疗保险费用全额结账证明》手续。
六、参保人员门、急诊起付线和一年内最高支付额
1、参保人员在一个自然年度内（1月1日——12月31日）只扣一个起付线，在职人员1800元，退休人员1300元。
2、超过起付线以上部分，一年内门诊费用支付最高限额为2万元。
七、门（急）诊实时结算票据说明
医疗保险范围内金额=总费用－（自付二+自费）
个人自付自费金额=自付一+自付二+自费
自付一：医保范围内按比例计算个人应负担的金额
自付二：在药品所列目录中凡标有②字样的，说明该药品有需要个人负担的医疗费用（如药品：10%或50%；检查费：8%；材料费：30%；人工器官定额报）
自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施三大目录）以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用
医疗保险基金支付金额=（医疗保险范围内金额－起付金额）×报销比例
本次医保范围内金额：指本票据缴费的这一笔费用，减掉部分负担的医保费用。
累计医保内范围金额：从自然年月1月1日缴费起，减掉部分负担和个人自费百分比的医保费用的合计。
年度门诊大额累计支付：最终纳入医保报销的合计金额。这个数额为2万元时，表示已经封顶，本年度发生的普通门诊费用不再报销。
八、医保患者门诊结算注意事项
1、医保患者到窗口收费时请一定出示“社会保障卡”实时结算。使用北医三院就医卡或未出示“社会保障卡”而结算的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不予支付。
2、产前检查和门诊计划生育手术，需要个人先行全额垫付，回单位按生育险报销。
九、什么情况下参保人员“未持卡”也能报销？
①因急诊未能持卡的；②参保后未发卡及在不能刷卡的医院就医的；③补换卡过程中；④进行计划生育手术的；⑤异地急诊就医的，异地门诊就医（需提前开具异地就医转诊单的）。
凡符合上述情况的参保人员，医疗费用先由个人全额现金垫付，然后再到医疗保险经办机构进行手工报销。
十、哪些医疗费用不纳入医疗保险报销范围？
（1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊住院除外；
（2）在非定点零售药店购药的；
（3）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
（4）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；
（5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（6）在国外或者港澳台地区治疗的；
（7）按照国家和本市规定应当个人负担的；
（8）无足额缴费的。
十一、下列各项费用医疗保险基金不予支付
1、就医路费、急救车费、会诊费（因病情需要，由医院提出的院际会诊，并按本市收费标准收取的会诊费除外）、会诊交通费。
2、各种体格检查费。中风预测、健康预测等各种预测费。预防服药、接种、不育症的检查、治疗费。
3、各种整容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。
具体内容包括：治疗雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、割治单眼皮、打耳眼、平疣、面膜、美容性洁齿、治疗白发、染发；各种矫形：“X”型腿、先天性斜颈、腋臭、兔唇、六指、正畸、口吃、对眼、斜眼、镶牙、补眼、配眼镜（包括验光）；各种矫形器具：矫形鞋、畸形鞋垫、假肢、拐杖、钢背心、钢围腰、钢头颈、助听器、健脑器、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝带、人造肛门袋、按摩器、药枕、药垫等。
