凶险型胎盘完全性植入手术方式的创新
项目负责人：妇产科 赵扬玉教授、主任医师
项目组主要成员： 张龑 王妍 魏瑗 王永清
产后出血是孕产妇死亡的首要原因，凶险型胎盘植入是导致难以预知的致命性产科大出血的最主要原因之一，危及母儿生命。胎盘植入按照胎盘绒毛侵入的深度分三种类型：胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透。凶险型胎盘植入主要包括前置胎盘伴胎盘植入，此类患者死亡率高达10%，以及胎盘植入子宫深肌层甚至浆膜层的情况。
传统的方法是进腹后先了解子宫与周围脏器的粘连情况，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。尽量选择胎盘较薄处切开子宫,迅速取出胎儿,减少胎儿失血, 但由于胎盘植入及既往手术粘连的影响，胎儿娩出前即可能发生大量出血，周围脏器损伤，文献统计约90%的病人术中出血超过5000ml以上，10％病人超过10000ml以上。发生失血性休克，DIC，术后并发症，孕妇预后不良。妇产科通过提高术前诊断率、改良手术路径和创新手术方式，旨在减少术中出血量，减少输血量，降低术后并发症。以往诊断穿透性胎盘植入，通常行全子宫切除术，我们通过术前评估和术中二次评估，手术方式创新，为部分患者保留子宫，改善母儿预后。
针对凶险型胎盘植入，实施诊断治疗的技术路线包括术前诊断、术前准备、手术路径、止血方法及保留子宫方法：穿透性胎盘植入早期诊断是关键，除临床上要重视高危因素外，B超和MRI是诊断胎盘植入的主要辅助检查手段。超声预测胎盘植入准确值为80%，但超声对于胎盘浸润的深度预测受限制。多数学者认为MRI主要应当用于超声不能明确诊断时。术前对病情进行充分评估，疑难危重患者请泌尿外科、血管外科、ICU、儿科、手术室及麻醉科等科室会诊，制定周密的治疗方案，并积极充分的术前准备。麻醉前行膀胱镜，观察有无膀胱受侵同时，放置双侧输尿管支架。麻醉后平卧分腿位，开放中心静脉，及至少两条外周静脉通路。置保温毯和加温仪，谨防术中大量出血导致低体温，避免术后出现低体温相关的器官功能受损，准备输液加温仪。
根据病情，部分患者考虑术中出血风险极大，麻醉、消毒铺巾后，行股动脉游离术。备术中应用主动脉球囊压迫止血用。手术路径：取下腹部正中或旁正中纵切口，子宫切口选择至关重要。术前超声探测胎盘附着位置，术中观察子宫前壁浆膜面血管充盈情况，远离血管充盈处、尽量避开胎盘，选择子宫体部、甚至近宫底部切口为娩出胎儿的路径。 胎儿娩出后止血带环扎子宫下段止血，方法快速简单、创伤小。此时术野出血极少，等待子宫逐渐缩复，根据胎盘位置、胎盘是否能够自行剥离、子宫表面浆膜层受累面积及深度，判断是否可以保留子宫。减少膀胱剥离面出血，从宫颈侧方、膀胱与宫颈间隙内分离膀胱与子宫前壁粘连，尽量避开膀胱与子宫下段粘连处，可大大减少出血。
如经过评估，子宫无法保留，应果断决定切除子宫：此时为避免胎盘剥离面出血，尽量避免应用宫缩剂，禁忌强行徒手剥离胎盘；可先将剖宫产切口简单缝合止血，有利于暴露术野，进行下一步操作；仔细分离膀胱与子宫前壁粘连，确切止血，避免强行徒手下推膀胱；充分下推膀胱后，可常规行全子宫切除术；上述操作过程中，记录止血带环扎时间，间断松开，恢复血供，检查出血点，充分止血。
如经过判断，可采用保留子宫术式：应用宫缩剂，耐心等待，促使子宫收缩，尽量使胎盘自行剥离；胎盘不能自行剥离处，徒手剥离过程中，注意胎盘植入深度、面积，少部分胎盘如残留于子宫内，术后应当定期随访超声及血HCG变化，酌情应用药物；止血方法：结扎子宫动脉上行支和下行支；采用补丁方块缝合术，并排缝合子宫下段3-4个补丁，缩窄子宫下段；自制水囊宫腔压迫止血：大量活动性出血减少后用8号乳胶手套内置入16号导尿管，从子宫内口处插入，从阴道内注入生理盐水200-400ml，压迫子宫下段止血，同时留置宫腔引流，缝合子宫切口。
项目国内外动态、新颖性、创新性
凶险型胎盘植入主要包括前置胎盘伴胎盘植入，以及胎盘植入子宫深肌层甚至穿透肌层并突破浆膜层。凶险型胎盘植入是导致难以预知的致命性产科大出血的最主要原因之一，危及母儿生命。穿透性胎盘植入多发生在前置胎盘并植入到原剖宫产切口瘢痕处，穿透性胎盘可损伤周围脏器，一旦出现症状, 发病急而出血凶险，严重威胁母儿生命。
随着剖宫产率的上升，剖宫产对妇女的不良影响亦随之显现。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及穿透性胎盘植入。剖宫产术中因胎盘植入造成剥离困难,胎盘剥离面血窦开放,广泛渗血,个别大血窦出血极其汹涌,数分钟内出血上千毫升。术前正确评估、术中及时果断采取适当的手术方案是减少出血的关键。
国外已经有学者报道，将穿透性胎盘植入的手术方式进一步完善，规范手术流程，但国内尚未有相关报道。
技术创新：目前国内尚未见凶险型前置胎盘的保留子宫术式的文献报道。探索减少出血和止血方法：从宫颈侧方、膀胱与宫颈间隙内分离膀胱与子宫前壁粘连，尽量避开膀胱与子宫下段粘连处，可大大减少出血；应用子宫下段补丁缝合术加水囊压迫法治疗，减少胎盘剥离面出血，方法简单实用，费用低廉，止血效果确切，为部分患者保留子宫提供可能。从而有效控制出血，减少输血量。
通过上述新技术应用，有效控制出血，减少输血量，手术创伤小，缩短了患者住院时间，明显提高我院在本领域的救治水平，深受患者好评，具有良好的社会效益。
