术中超声及超声造影联合神经电生理监测

在“涵洞塌陷法”360度脊髓环形减压术治疗胸椎管狭窄症中的应用

项目负责人：骨科刘晓光教授、主任医师

项目组主要成员：江凌，于淼，王永强，姜亮，韦峰，刘忠军

骨科独创“涵洞塌陷法”360°脊髓环形减压术治疗胸椎管狭窄症，理论上可以一次手术去除致压物，使脊髓获得充分减压。但胸椎手术风险极高，文献报告截瘫发生率可达30%，而且超过5个节段的环形减压对脊髓血供破坏很大，即便完全减压，患者术后神经功能的恢复也不理想。因此我们在术中辅以超声、超声造影，目的一是在术中判定责任节段，从而调整手术策略，避免不必要的环形减压，减小医源性损伤的风险；二是利用超声造影观察脊髓血供情况，通过对环形减压前后脊髓形态以及血流恢复情况的观察，判断减压是否充分。我们还使用神经电生理监测技术，术中实时监测脊髓功能，并观察减压节段数对波幅是否有影响，从而确定一次手术可以完成的减压节段数。本项目为我院临床重点项目，在中期及结题时均获得总分第一名；并且由首都医学发展科学基金提供支持。

内容及技术方案为：术前根据患者临床表现及影像学资料预定椎管后壁切除范围以及环形减压节段；术中按预定计划完成脊髓背侧减压后，先行术中超声检查，再向患者体内注入超声造影剂（声诺维）进行超声造影检查。声诺维是新型脂质膜包裹六氟化硫(sulphur hexafluoride , SF6)气体，注入人体后微泡直径范围为1~10μm，可以自由通过毛细血管，并可在外周血中持续较长时间，从而使实质器官得到有效的造影增强效果。

我们利用超声造影观察受压节段脊髓的血流情况。通过观察血流及腹侧致压物，判断哪些节段仍有明显压迫，仅对仍存在明显压迫的节段行环形减压，尽量减少环形减压的节段；根据超声结果完成环形减压后，复查超声及超声造影检查，观察脊髓血供恢复是否满意、腹侧压迫是否完全解除，从而判断环形减压是否彻底。术后随访患者神经功能恢复情况，并通过超声机对脊髓环形减压前后的横截面积进行测量，将同一患者减压前后脊髓面积进行配对检验。 术中发现，环形减压前微泡通过受压脊髓时明显受阻、运动缓慢，表现为“通而不畅”；环形减压后,脊髓血管内微泡可以自由通过，证明了环形减压有效。术后脱机分析造影剂时间—强度曲线（即TIC曲线），发现在环形减压前TIC曲线较为平直；环形减压后，相应的TIC曲线斜率增大、较为陡直。说明环形减压可以明显改善脊髓血流灌注情况。此外，手术过程中连续进行神经电生理监测，避免脊髓损伤。

项目国内外动态、新颖性、创新性：

胸椎管狭窄症引起的脊髓损害非常严重，手术治疗是唯一有效的手段，但胸椎手术风险高，致瘫率大，国内外学者目前对手术方案的选择莫衷一是，文献报告不同手术方式治疗胸椎管狭窄症的神经功能改善率为19.6%—62.1%不等，而采用“涵洞塌陷法”360度脊髓环形减压术，从后方去除前方OPLL压迫，对血供破坏少，同时仅切除椎体后部三分之一，附以椎弓根内固定，保证脊柱的稳定，神经功能改善率可达70.1%。

国外有一些学者也使用术中超声辅助脊柱肿瘤、外伤等手术，在胸椎管狭窄方面，仅有少数学者进行形态学观察，而且病例数不多。我们的创新在于：1、使用超声造影技术观察脊髓血流；2、通过超声的探测，决定实际环形减压节段数，而不拘泥于术前制定的手术方案；3、观察环形减压前后受压脊髓横截面积变化。这些都是迄今为止未见文献报告的新技术。目前国内外尚无在胸椎管狭窄术中利用超声造影剂评价脊髓血流灌注情况的报道。

“涵洞塌陷法”360度脊髓环形减压术已多次在国内、国际会议上进行学术交流，获得学术界的认可，术中辅助超声、超声造影技术以及神经电生理监测技术也引起了国内外同行的极大兴趣，本项目在减压理念、手术方式、术中辅助技术等方面均具有原创性，国际领先。