“这个病到底应该看哪个科？”
“挂了两三个科室，哪种治疗方案最适合我？”
“我下一步该怎么办？”
“试试MDT，多学科团队一站式服务！”
“手术切除能最快解除剧烈疼痛，但是生活方式会带来巨大改变。”
“如果患者存在保留膀胱意愿，可考虑同步放化疗方案，但要做好挽救性膀胱全切的准备......”
4年前，孙叔不幸罹患晚期膀胱尿路上皮癌伴左侧盆腔淋巴结转移。示教室内，北医三院膀胱癌MDT团队正在围绕其病情展开深入分析。正是这一次至关重要的多学科讨论，为千里求医的孙叔提供了最佳的综合治疗方案，最终免于膀胱切除，重获健康。
初见孙叔
2018年10月，我初次在北医三院泌尿外科病房见到孙叔，他是一位50多岁的西北汉子，身材高大，但给人的第一感觉是痛苦、坐立不安，疼的恨不得掉眼泪。沟通后得知，孙叔在半年前因为小便疼痛查出了左侧输尿管癌和膀胱癌，当地医院实施了左侧肾输尿管全长切除术及膀胱肿瘤切除术，术后病理提示为尿路上皮癌。
手术后，原以为一切恢复正常，但生活却给他开了个玩笑。出院4个月后，他便出现左腿疼痛，同时伴有尿频、尿急、肛周不适，病情发展迅速，在当地复查后提示肿瘤已经转移到了盆腔，一个5cm左右的淋巴结正好压在他的左侧髂血管和神经附近，进而引起了左下肢的剧烈疼痛。
不屈的性格让他选择了坚强，不远千里赶来北京，找到北医三院泌尿外科主任马潞林教授。听了他的讲述，我沉默了，看着眼前这个坚强的西北汉子，我多么想说几句能够安慰他的话，可是我的理论知识和临床经验又不允许我跟他讲善意的谎言。
图1 泌尿外科团队查房
孙叔住进病房前，我们就启动了由泌尿外科副主任黄毅牵头的膀胱癌MDT团队，本着对患者负责的态度，全面评估病情，为制定治疗方案打好基础。
北医三院膀胱癌MDT团队，于2018年通过医院准入，重点关注膀胱癌、肾盂癌、输尿管癌、尿道癌等尿路上皮肿瘤的综合治疗，并以电切联合同步放化疗保留膀胱（保留原膀胱）、完全机器人下膀胱全切和原位膀胱构建（重建新膀胱）为特色。团队由泌尿外科副主任黄毅牵头，成员包含泌尿外科、肿瘤放疗科、肿瘤化疗与放射病科、放射科、病理科、麻醉科等多科室专家组成。
目前，该MDT团队已为上百名患者疑难尿路上皮癌患者开展服务，通过多学科合作诊断与治疗，在先进治疗理念下，为患者提供全面的诊断和精准的个体化治疗措施，极大地解决了患者的诊疗难题。团队发表高质量SCI文章十余篇，授权多项专利，并获得多个省部级课题资助。
艰难的抉择
经过这段时间的检查，孙叔的疼痛越发严重了，虽然他在我们查房时都是面带微笑，但是持续的疼痛已经让他需要依靠止疼药维持，自己也偷偷掉泪。我们深知正在与时间赛跑，在获得全部病情信息后，立即组织膀胱癌MDT团队深入讨论孙叔的个体化治疗方案。
图2 北医三院膀胱癌MDT团队讨论中
在放射科何为副主任医师、病理科陆敏副主任医师的共同努力下，从CT、核磁检查，到膀胱镜探查，再到经尿道膀胱肿瘤电切，我们终于彻底搞清楚了孙叔的病情状态，他的膀胱癌已经侵犯了前列腺，已是T4期，且左侧盆腔淋巴结转移融合成块。幸运的是，排除了前列腺癌的可能，并尚未发生肺、肝、骨等脏器的转移。
泌尿外科主任医师黄毅认为，手术切除可以最快速度解除剧烈疼痛，但因患者半年前刚进行过左侧肾输尿管全长切除术，加之淋巴结达到5cm大小，术中粘连、血管损伤、肠道损伤风险均较大，而且切除膀胱后，尿流改道会造成生活方式的巨大变化，需与患者充分沟通利弊。
肿瘤化疗与放射病科副主任医师王墨培认为，从解除患者近期症状的角度，单纯化疗并非首选。如果患者存在保留膀胱意愿，可考虑同步放化疗方案。肿瘤放疗科副主任医师王皓、彭冉医师表示，根据既往文献，针对T4期膀胱癌，同步放化疗方案的膀胱保留率达到80%，且每次治疗仅几分钟，能够保障患者的舒适性和耐受性。但还要注意观察肿瘤控制情况，一旦出现局部复发，即需做好挽救性膀胱全切的准备。
综合各学科建议后，泌尿外科主任马潞林进行了总结：依据目前患者的情况，根治性膀胱全切手术或同步放化疗均可选择。由于风险均较大，需要充分结合肿瘤控制、生活质量等方面全面评估。泌尿外科既往开展过放疗后膀胱全切手术，虽然手术难度明显增加，但是结合细致的解剖分离和扎实的手术基本功，安全有效实施手术是可行的，泌尿外科可以为挽救性膀胱全切提供坚强后盾。
我们将孙叔和他的爱人叫到了办公室，可能是因为预知到了什么，这次孙叔显得格外紧张。在初步了解MDT团队的意见后，他们陷入了沉思，这时气氛寂静的有些压抑......突然，他心事重重地问我：“毕大夫，如果我选择了放疗保留膀胱，以后你不会不管我了吧？”
这句话令我很触动，分科诊疗、跨科治疗确实会让患者有一种要被医生推走的不安全感，而如今的MDT诊疗模式就是为了消除各科之间的鸿沟，真正做到贯序诊疗。“孙叔，放心吧，无论你去哪个科治疗，你都是我的患者。”
我将同步放化疗保留膀胱的治疗方案、目前文献情况、可能的并发症、后期预后情况以及如果行挽救性膀胱全切的可能情况都告诉了他，谈话历时半个多小时。我不知道他听进去了多少，但是从眼神里，能看出他对生命的渴望和坚定。
最终，孙叔说：“我相信咱们医院，我选择保留膀胱治疗。”这沉甸甸的一句话，是他经过了万千思考后的选择，更是对我们膀胱癌MDT团队的信任。我心里也暗暗下决心，无论结果如何，都要尽最大可能为他努力一把，这也许就是我们尊重他、尊重生命的最好回应。
预料之外
转入肿瘤放疗科后，孙叔的症状在进一步加重，肿瘤的主体已经向侧盆壁扩散，同步放化疗加热疗的方案正式实施。肿瘤放疗科系统规划了放射治疗的靶区范围、预防范围、处方剂量及频次，热疗加热范围及频次。肿瘤化疗与放射病科制定了同步化疗直至放疗结束的具体实施方案。
世界医学之父希波克拉底曾经说过：医生的三件法宝是语言、药物和手术刀。我们除了争分夺秒地开始治疗，多交流、多沟通更是一剂良药。
图3 肿瘤放疗科实施治疗
在漫长的接近两个月的同步放化疗过程中，孙叔先是下肢疼痛逐渐减轻了，服止疼药量越来越低，在放化疗结束时盆腔和下肢疼痛已经基本缓解。
首次复查时，虽然我们预料到效果会不错，但是没有想到肿瘤基本完全消失了。为了避免肿瘤再次复发或新出现远处转移，孙叔开始规律随访，在随后的3年都没有出现新发肿物，他的病情得到了非常好的控制。
图4 连续随访图像
左上：治疗前 右上：治疗后1月
左下：治疗后1年 右下：治疗后3年
2019年，孙叔开始了新的生活，开始自驾游，带着自己的夫人走遍大江南北，要为自己再活一次。考虑到既往曾有随访5-10年期间仍有肿瘤复发的报道，孙叔还需要长期随访观察。
图5 2022年开心擦车的孙叔
回顾孙叔的这一路治疗，其实过程并不顺利，经历过恶心、呕吐、腹泻等主观痛苦的感受，无论如何患者和家属给予了我们全体医疗团队百分之百的信任，不折不扣地完成医生的要求，完全支持治疗方案的调整。幸运的是，所有的努力没有白费，最终取得了极佳的疗效，我们也对此感悟良多：
首先，抗肿瘤治疗需要多学科的医生终生学习，也需要患者充分的信任和良好心态。其次，正确认识抗肿瘤治疗的副作用，医师要尽可能把控那些不可避免的人体正常器官或组织伤害，患者也需要保持坚强意志力。第三，放疗后膀胱全切一直被认为是相对禁忌症，结合机器人辅助腹腔镜手术，我们团队已为出现这种情况提供了强大技术保障，使患者在控制肿瘤的同时，切实获得了更好的生活质量。
这种治疗模式和理念是马潞林主任所一直倡导的。目前，泌尿外科牵头的MDT就有三个，包括肾癌伴静脉瘤栓MDT、前列腺癌MDT和膀胱癌MDT。“临床专业的分众化造成一定局限性，多学科拧成一股绳就显得尤为重要，能够提升疑难杂症治疗水平，帮助作出正确的诊断，达到最佳的治疗平衡点。”
肿瘤就好比毒蛇，对病情错综复杂，有极高手术风险的肿瘤患者，综合医院多学科团队协作的临床治疗模式有希望把毒蛇“连窝端”。多学科团队好比“八仙过海各显神通”，在综合各学科意见的基础上，为患者提供全方位、个性化、连续性、高质量、可执行的诊疗方案。
