摘自< <中华临床医学杂志>> 2008,2(6):714-716. 作者:邓晓莉,黄晓彦,刘湘源

白塞病（Behcet disease，BD）是以口腔、生殖器溃疡、虹膜睫状体炎及皮肤和关节损害为主要临床表现的自身免疫性疾病。本病很少累及肾脏，近期我科收治1例白塞病合并IgA肾病患者，现报道如下。

病例摘要 患者，男，21岁，反复口腔溃疡8年，腹痛1年，血尿半年于2008年3月11日入院。患者8年前无诱因出现口腔溃疡，溃疡直径1-3mm，伴疼痛，2周至1月后可自行缓解。但此后口腔溃疡反复发作，每年4-5次。1年前出现右下腹痛，为绞痛或胀痛，持续数分钟后自行或排气后缓解，每日均有发作，不伴腹泻和粘液脓血便，半年前予“头孢曲松和美沙拉嗪”等治疗，腹痛有所减轻，但检查发现“镜下血尿”，无尿频、尿急和颜面部浮肿。病程中有针刺反应，否认外阴溃疡、结节红斑和视力下降等，近1年体重降低约10kg。查体：体型消瘦，舌缘可见一直径约2mm的溃疡，右下腹轻压痛，无反跳痛。化验及特殊检查：尿常规：潜血（++），红细胞8个/HP，蛋白（-），C-反应蛋白0.86mg/dl，血沉22mm/h。免疫球蛋白IgA6.79 g/L(正常0.7-3.8)。血常规、肝肾功能、电解质、抗结核抗体、抗核抗体、抗双链-DNA、抗ENA、抗心磷脂及抗中性粒细胞胞浆抗体均正常或阴性。腹部B超：右腹局部肠壁增厚，最厚处约0.7cm，肠管未见明显扩张，肠间未见明显积液。结肠镜检（图1）：回盲瓣变形，表面结节不平，升结肠中段至回盲瓣处可见肠腔巨大溃疡面，呈纵形，有不规则白苔及出血迹，底尚平坦，溃疡长约3-4cm，周边结节样隆起，增厚，触软，活检质略韧。肠溃疡处病理：粘膜慢性炎伴溃疡形成，溃疡内多个小血管腔内可见透明血栓形成，无肉芽肿性炎或肿瘤病变。肾病理（图2）：19个肾小球中，1个球性硬化，其余小球系膜细胞和基质轻度弥漫性增生，伴嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮空泡及颗粒状变性。肾间质小灶状淋巴单核细胞浸润。小动脉管壁增厚。免疫荧光显示沿系膜区及毛细血管壁沉积有IgG(+)、IgA(++)和C3(+)，而FRA和IgM阴性。电镜：肾小球系膜细胞和基质增生，伴电子致密物沉积，上皮细胞足突节段融合，肾小管和肾间质无特殊病变，符合系膜增生IgA肾病。入院后诊断为白塞病并发IgA肾病，予口服甲泼尼龙24mg/d，来氟米特10mg/d，美沙拉嗪1mg/d治疗，治疗1周后口腔溃疡较前明显减轻出院。

讨论: 白塞病的诊断主要依靠临床表现。本例患者表现为反复口腔溃疡、镜下血尿、肠道巨大溃疡和针刺反应，结合血清IgA明显增高、肠镜表现、肠黏膜和肾病理特点，可确诊为白塞病合并IgA肾病。虽然白塞病可累及全身几乎所有脏器，但肾脏受累率并不高，如国内张卓莉等总结了1996例白塞病患者的临床资料，发现其肾受累率仅为1.9%。国外文献报道的肾脏受累率有很大差异，最低不足1%，最高达55%。

白塞病的皮肤病理可表现为以小静脉为主的小血管周围淋巴细胞和单核细胞浸润，或中性粒细胞浸润的白细胞坏死性血管炎及纤维素样坏死，但其肾脏病理多无血管炎表现。白塞病的肾损害病理可分以下4种类型：肾小球肾炎、淀粉样变、肾血管病变和间质性肾炎，其中以肾小球肾炎最多见，可为IgA肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、新月体性肾炎、局灶坏死性肾炎和局灶增生性肾炎等。表现为肾小球肾炎的患者多无自觉症状，仅有无症状性血尿和(或)蛋白尿，但少数患者可表现为急进性肾小球肾炎和肾病综合征，并最终造成肾功能衰竭。而病理为淀粉样变者常较严重，所沉积的淀粉样物质几乎均为AA型淀粉样纤维，常合并肾血管病变，可导致肾病综合症（83%）和肾功能不全，是影响患者生存率的预后因素。男性似乎是白塞病并发肾脏病变的危险因素^[3]。男性患者一旦出现尿检异常，则常提示临床表现已较严重。

白塞病合并IgA肾病的发病率尚不清楚，但IgA肾病是白塞病肾脏病变中较常见的一种类型。多数患者在白塞病发病多年后才出现IgA肾病，但也有少数患者在典型的白塞病之前就已诊断IgA肾病。有研究证实，白塞病继发的IgA肾病所沉积在肾小球系膜上的是IgA1，与原发性IgA肾病相一致，提示白塞病继发的IgA肾病与原发性IgA肾病的发病机制有一定的相似性，即当白塞病患者的口腔及胃肠道等粘膜组织受损，微生物等穿透受损的粘膜屏障，导致免疫反应，形成IgA免疫复合物，沉积到肾脏基底膜，最终导致IgA肾病。

白塞病合并肾损害的治疗尚无循证医学证据。多数学者认为，对无症状的轻度血尿或蛋白尿无需特殊处理，而肾脏症状和病理较严重者，可考虑用糖皮质激素与免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素A及硫唑嘌呤等联合治疗，必要时可行血浆置换。Hemmen T等建议，白塞病患者应行常规尿液检查(包括24小时尿蛋白定量)，若24小时尿蛋白>1g，应行肾穿刺活检，若肾病理提示新月体肾炎或局灶坏死性肾炎，需考虑糖皮质激素单独或联合环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。另有文献报道，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对减缓IgA肾病进展有一定疗效。并发血管病变的肾脏淀粉样变患者，注射秋水仙碱有一定疗效。疾病晚期发生尿毒症者，则需行血液透析或肾移植。白塞病并发肾病患者的最佳治疗方案应由风湿免疫科医师和肾脏科医师共同制订。

有报道认为，白塞病并发IgA肾病可自行缓解，但尚未得到进一步证实。