患者男性，55岁，主因“肉眼血尿，少尿伴血肌酐升高10天”于2007年12月7日入院。患者2周前无诱因出现低热，体温37.9℃, 伴咽痛和咳嗽，2天后自行好转。10天前出现浓茶色尿，尿量减少（200ml/d），伴双下肢明显水肿和夜间阵发性呼吸困难，测血压高达170/90mmHg，尿检潜血（+++）、蛋白（+++），红细胞5-7个/HP，BUN 15.41mmol/L，Cr 117μmol/L，胸片示左侧胸腔积液，予“西力欣”静点并利尿等治疗的第2天出现双下肢对称性出血性皮疹，无瘙痒，为进一步诊治收入院。病程中无咯血、腹痛、黑便、头晕、耳鸣、关节痛、雷诺现象、口腔溃疡、光过敏和视物模糊等。既往史：20余年前发现HBsAg阳性，多次查肝功异常，间断服中药保肝。10个月前因多饮、多食和体重减轻，测空腹和餐后血糖分别为20mmol/L和28mmol/L，诊断“糖尿病”，予“胰岛素和二甲双胍”治疗，后渐减量并停药，单纯饮食控制，血糖控制可。

查体：BP 170/75mmHg，精神差，半卧位，贫血貌，双下肢胫前可见对称分布陈旧皮疹，无结痂及脱屑，可见肝掌，颈部有1个蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，双下肺可及散在湿啰音，心肝脾无异常，腹壁和腰骶部有可凹性水肿，双下肢中度可凹性水肿。

实验室及特殊检查：

血常规:WBC 7400/mm3，HB 10.7g/dl，PLT 12.8万/mm3， N70.2%，网织红细胞 2.36%。血沉：ESR 92mm/h（校正42mm/h），尿常规：蛋白（++），RBC15-20/HP。24小时尿蛋白1.452g。肝功能： ALT 71U/L，AST 59U/L，ALB 31g/L，肾功能：BUN 38.8mmol/L，Cr 285μmol/L。HbsAg、抗-Hbe和抗HBc均（+），HBV-DNA 定量：1.7x106copies/ml。IgM 7.87g/l，C3 0.49g/l，C40.02 g/l，血β2-MG 11568ng/ml，尿β2-MG, 13mg/dl，血RF：1340-2430 IU/ml，免疫球蛋白电泳: 后β位出现小M成分，固定电泳证实为IgM-κ链。血轻链：κ链1480mg/dL（574-1276）, λ链 532mg/dL（269-638）。尿轻链：κ链 48.9mg/dL（0-1.85），λ链23.2mg/dL(0-50)。PPD试验强阳性，血结核抗体阳性。便常规、外周血破碎红细胞、HCV抗体、胆红素和肿瘤标记物均正常或阴性。骨穿：红系活跃，成熟红细胞大小不等，血小板略少，未见异常淋巴及单核细胞。胸片：左下肺炎，左侧少量胸腔积液，右侧叶间胸膜增厚。胸部CT：右下肺慢性炎症，盘状肺不张，双侧胸腔少量积液。胸部肿瘤代谢显像：未见异常葡萄糖代谢活跃病灶。腹部B超：右肾13.2×5.7cm，实质厚1.8cm，左肾13.4×6.0cm，实质厚1.9cm，提示双肾体积略大，结构无明显异常。双肾动静脉超声无异常。超声心动图：左房增大，左室舒张功能减退，LVEF 73%。肾病理：光镜下见5个肾小球，1个缺血性硬化，其余小球细膜细胞和内皮细胞弥漫性增生，可见白细胞浸润及核碎，系膜区及内皮下嗜复红蛋白沉积，节段性白金耳及微血栓形成，肾小管上皮空泡及颗粒变性，部分小管上皮刷毛缘脱落，部分可见蛋白管型形成。肾间质灶状淋巴细胞和单核细胞浸润。小动脉管壁增厚。微血栓和管型κ轻链阳性。免疫熒光有2个球，IgG（++至+++）、IgA（+++）、IgM（++）、C3(++)，C1q(+),FRA（+）， HBsAg(++)，HBcAg(++)，沿系膜区及毛细血管壁沉积．KAP 链和LAM链阴性，符合毛细血管内增生性乙肝病毒相关性肾炎。电镜示肾小球系膜细胞和内皮细胞增生，系膜区和内皮下电子致密物沉积，上皮细胞足突节段性融合，肾小管上皮细胞内质网扩张，溶酶体增多，管型内可见特殊结晶物质沉积。肾间质无特殊病变，符合毛细血管内增生性肾小球肾炎。肾组织浸润细胞检查：CD68细胞阳性，提示单核巨噬细胞明显增多。

入院后予甲基强的松龙40mg/天静点治疗；恩替卡韦及预防性抗结核治疗。病程中因出现肺水肿，药物治疗效果欠佳，行血滤，并因血IgM及RF明显升高，给予二重血浆滤过治疗3次，并予输血等对症治疗，患者病情好转，心衰缓解，尿量增加至1600ml，血肌酐降至106umol/l，尿蛋白减少至0.5g/天。肝功能正常，结核无活动。后改为口服激素治疗，现院外随访中。随诊情况：半月后复查，患者一般情况好转，无心衰，但仍有下肢水肿，口服利尿剂治疗每天尿量达到1500ml。检查提示血常规 HB 79g/L, PLT 9.1万/ml, WBC正常，血Cr122umol/L, 血IgM 3.46g/L, C3 0.49g/L, C4 0.02g/L, RHF 865IU/ml, HB、IgM、RHF较出院时均有下降，补体C3水平有所上升。

讨论：患者的诊断和鉴别诊断

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