摘自< <中国全科医学>>2008,11(8):3-4.作者:刘湘源,刘蕊.

【病例简介】

女性，22岁，主因多关节痛20个月入院。患者以双膝、肩和踝关节痛（无红肿）为首发症状，伴晨僵2～3小时，活动稍受限，7个月后出现双手指近端指间关节轻度疼痛，无肿胀，均未行诊治。半年前双手环指和小指近端指间关节疼痛加重，伴持续肿胀和轻度局部发红及发热，活动明显受限，当地医院查抗链球菌溶血素“O”抗体（简称“抗‘O’”）增高，按“风湿性关节炎”给予静脉滴注青霉素160万单位/d，持续20天，症状无缓解，近1个月受累关节发展到其它指的近端指间和掌指关节，晨僵持续3～4小时，为诊治收入院。自发病以来，无发热、盗汗、皮疹、光过敏、口腔及外阴溃疡和口眼干燥等。查体：浅表淋巴结、心、肺、肝和脾无异常，双肩和肘关节轻度压痛，无红肿，双手近端指间和掌指关节明显肿胀和压痛、轻度发红和皮温增高，屈伸受限。实验室检查：血沉38 mm/h，抗“O”312 IU/ml（正常0～125 IU/ml）、C-反应蛋白1.21 mg/dl（正常0～0.8 mg/dl）、类风湿因子167 IU/ml（正常0～20 IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体64 U/ml（正常0～5 U/ml），免疫球蛋白IgG18.5 g/L（6.94～16.18 g/L）、IgM2.74 g/l（0.6～2.63 g/L），抗核抗体1∶320（均质斑点型），IgA、补体C3和C4、抗中性粒细胞胞浆、Sm、SSA、rRNP、SSB、RNP及ds-DNA抗体、血尿便常规、肝肾功能、血脂、血糖、血尿酸、心肌酶、凝血和结核抗体均正常或阴性。泪膜破裂试验：左眼13秒，右眼14秒（小于10秒为阳性）。Schirmer试验（泪液分泌试验）：左眼19 mm，右眼12 mm（低于5 mm为阳性）。心电图和腹部B超无异常。入院后外用1％双氯芬酸钠乳胶剂，4次/d，口服美洛昔康7.5 mg，2次/d，来氟米特20 mg，1次/d，甲氨蝶呤7.5 mg，1次/w，白芍总苷0.6 g，3次/d及碳酸钙750 mg，1次/d。治疗10天后关节红肿痛减轻，2个月后停用双氯芬酸钠乳胶剂和美洛昔康，继续用来氟米特、甲氨蝶呤和白芍总苷治疗，随访半年病情平稳。

诊断思维过程

患者先后出现大关节（双膝、肩和踝）和小关节（双手指近端和掌指关节）痛，初期无红肿，近期有小关节红肿热痛，受累部位增多，多次查抗“O”、血沉和C-反应蛋白明显升高，外院按“风湿性关节炎”应用青霉素治疗。那么，该患者是否可诊断为“风湿性关节炎”呢？回答是否定的，因风湿性关节炎多见于儿童，前驱期多伴咽痛等上呼吸道感染症状，主要表现为游走性大关节炎（红肿热痛）、发热、环形红斑及心脏炎等。本患者虽然有大关节受累和抗“O”增高，但关节受累相对固定，无游走性大关节红肿热痛、环形红斑及心脏炎等，且抗“O”增高只提示近期曾感染溶血性链球菌，而并不能确诊为风湿性关节炎，因为抗“O”的抗原成分是链球菌体外产物，不能提示自身免疫反应，而真正提示风湿性关节炎的抗体是抗链球菌的菌体抗原（如抗M蛋白、抗瓣膜多糖和抗神经组织）的抗体。

对于出现关节炎表现且抗核抗体和类风湿因子阳性的年轻女性患者，应考虑到系统性红斑狼疮和原发性干燥综合征可能，这些疾病均有其相应的分类诊断标准，我们需应用这些标准来进行诊断或排除。该患者无蝶形红斑、浆膜腔积液、多系统受损及特异性自身抗体（如抗Sm、rRNP和dsDNA等），可排除系统性红斑狼疮。患者无口眼干燥的主观和客观表现，且抗SSA和SSB抗体均阴性，可排除原发性干燥综合症。

鉴于本患者近半年来突出表现