疫苗与风湿病

整理：金银姬

风湿病患者发生感染的机会增加，因此风湿病患者预防感染至关重要。而风湿病本身造成的免疫应答及治疗过程中接受免疫抑制剂治疗会使风湿病患者免疫应答受到影响。因此，风湿病患者能否接受疫苗接种是大家关注的问题。下面介绍一下风湿病与疫苗之间的关系。

首先，疫苗是将病原微生物及其代谢产物经过人工减毒、灭活等方法制成的用于预防传染病的自动免疫机制。疫苗可分为活疫苗及灭活疫苗。目前，文献显示推荐于风湿病患者接种的疫苗包括：肺炎链球菌疫苗、流感疫苗、肝炎疫苗、带状疱疹疫苗及人乳头瘤病毒疫苗。

一.流感疫苗：目前风湿病患者流感的发病率暂不清楚，但风湿病患者因流感住院的风险显著增加。文献显示，类风湿关节炎患者流感发病率及流感并发症发病率均高于正常对照组。关于流感疫苗对风湿病的作用，有研究统计了流感疫苗对系统性红斑狼疮和类风湿关节炎的影响。该研究进一步将狼疮组及类风湿关节炎组各分为两个亚组-类风湿关节炎1、类风湿关节炎2、系统性红斑狼疮1、系统性红斑狼疮2。类风湿关节炎1组及系统性红斑狼疮1组接种流感疫苗，类风湿关节炎2组及系统性红斑狼疮2组未接种疫苗，结果发现，接种疫苗组肺炎、急性支气管炎及呼吸道病毒感染发生率显著低于未接种疫苗组，提示了流感疫苗对系统性红斑狼疮和类风湿关节炎患者有效。也有个案报道表明，注射流感疫苗后出现狼疮、风湿性多肌痛、类风湿关节炎；一些小血管炎、风湿性多肌痛、狼疮等患者在注射流感疫苗后病情加重。但因对于风湿病整个群体，上述发生率很低，且病情较轻，因此接种流感疫苗利大于弊，推荐使用。

关于药物对流感疫苗疗效的影响，有篇文献总结了类风湿关节炎及狼疮患者使用的药物对流感疫苗效果的影响。对于类风湿关节炎患者：糖皮质激素、甲氨蝶呤及TNF-a抑制剂对流感疫苗的接种效果无影响；甲氨蝶呤+TNF-a抑制剂可减少免疫应答；抗CD20抗体可减少疫苗接种的免疫应答；抗IL-6受体抗体对流感疫苗接种效果无影响；阿巴西普可减少疫苗的免疫应答。对于系统性红斑狼疮患者：DMARDS药物大部分情况下不影响疫苗接种的效果。而有一些研究表明，DMARDS药物可减少体液免疫应答，但抗体滴度仍为有效范围；糖皮质激素对于疫苗接种效果的影响结论不一，有一些研究认为激素不影响疫苗接种效果；而另一些研究认为激素使疫苗抗体滴度下降；硫唑嘌呤则可减少疫苗接种效果。

二.肺炎链球菌疫苗：风湿病患者因肺部感染死亡率较一般人群显著升高，其中肺炎球菌为主要致病菌。其疫苗包括PPSV23(23价肺炎球菌多糖疫苗)及PCV13(13价肺炎球菌结合疫苗)。 近期有一篇文献报道，PPSV23疫苗在风湿病患者（类风湿关节炎、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、炎性肠病相关脊柱关节病）有效时间长达至少10年。因此，接种疫苗5年后可能无需再接种，需根据抗体滴度明确是否需要重新接种肺炎球菌疫苗。

关于药物对肺炎球菌疫苗疗效的影响，有文献总结了类风湿关节炎患者使用的药物对接种肺炎球菌疫苗效果的影响，文献示，糖皮质激素、TNF-a抑制剂、抗IL-6受体抗体对疫苗效果无明显影响。而甲氨蝶呤可减少疫苗接种的免疫应答。抗CD20抗体也减少疫苗接种的免疫应答。因此，多数研究认为，对正在使用激素或免疫抑制剂治疗的风湿病患者，注射肺炎球菌疫苗仍可以起到预防作用。而也有个案报道，发现注射肺炎球菌疫苗可以诱发系统性红斑狼疮；但大多数研究并没有发现注射疫苗对狼疮活动性有影响。因此，对于整个风湿病群体，推荐使用肺炎球菌疫苗。

三.乙肝疫苗：有些研究报道了乙肝疫苗对系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、白塞病患者的有效性。但因缺乏对照研究及大规模研究，到目前为止，乙肝疫苗与风湿病之间的关系仍无定论。也有个案报道示，注射乙肝疫苗后出现风湿病和原发病复发。因此，乙肝疫苗仅推荐于有病毒性肝炎感染风险的患者。

四.带状疱疹疫苗：因带状疱疹疫苗为减毒活疫苗，关于其安全性目前仍有争论。风湿病患者出现带状疱疹病毒感染发生率升高。使用激素或免疫抑制剂的风湿病患者带状疱疹病毒感染发生率则更高 。尽管有一些研究表明，风湿病患者可通过带状疱疹疫苗受益，但证据仍不充分。因此，需要进一步研究证实带状疱疹病毒疫苗有效性。目前可推荐于一些风湿病患者。

五.人乳头瘤病毒（HPV）疫苗：研究显示，HPV感染率在狼疮患者显著高于正常对照组。有一项研究纳入了50名病情稳定的系统性红斑狼疮患者及50名健康对照组，予以HPV疫苗接种。12月后，系统性红斑狼疮患者血清中抗HPV-6、HPV-11、HPV-16及HPV-18抗体分别为82%, 89%, 95% 及76%，且疾病复发率无升高，提示抗HPV抗体在系统性红斑狼疮患者中有效。

六.EULAR对于风湿病患者使用疫苗接种推荐意见

应在风湿病患者就诊时评估患者的疫苗接种状态（推荐强度D）；风湿病患者接种疫苗的最佳时机为病情稳定期（推荐强度D）；接受免疫抑制治疗的风湿病患者应尽量避免用减毒活疫苗（推荐强度D）；风湿病患者可在使用病情缓解抗风湿药和抗TNF制剂期间接种疫苗，而利妥昔单抗的最佳时机为开始治疗前（推荐强度B）；强烈推荐风湿病患者接种灭活流感疫苗（推荐强度B~C）；强烈推荐风湿病患者接种23价的肺炎球菌多糖疫苗（推荐强度B~C）；风湿病患者的破伤风类毒素接种与一般人群相似。过去24周内用利妥昔单抗的受伤者，为防止伤口加重和（或）污染，应使用破伤风免疫球蛋白被动免疫（推荐强度B~D）；风湿病患者可接种带状疱疹疫苗（ 推荐强度C~D）；部分风湿病患者应接种人乳头状瘤病毒疫苗（推荐强度C~D）；脾功能不全或脾切除的风湿病患者，推荐接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌B和脑膜炎球菌C疫苗（推荐强度D）；有病毒性肝炎感染风险的风湿病患者推荐注射甲型和（或）乙型肝炎疫苗（推荐强度D）；除用免疫抑制剂治疗者应避免应用减毒活疫苗外，准备旅行的风湿病患者，建议根据一般原则接种疫苗（推荐强度D）；风湿病患者，不建议接种卡介苗（推荐强度D ）。