病史介绍：患者，男性，59岁，主因“左手肌肉萎缩2年，右手肿胀疼痛，双下肢关节疼痛3个月”入院。2年前患者无明显诱因出现左手大小鱼际肌及骨间肌萎缩，伴有左手第四五指发麻，无关节红肿疼痛及活动障碍，未进行特殊诊治。3月前患者无明显诱因出现右手肿胀、疼痛，为阵发隐痛，程度不剧烈，持续十分钟到半小时能缓解，每天发作数次，伴有手指麻木、发凉，不能握拳。伴有双侧下肢髋、膝关节及踝关节疼痛，常于休息时出现，活动能减轻，疼痛剧烈时需要服用镇痛药才能缓解。无晨僵，无雷诺现象，无光过敏，口腔溃疡及脱发，无皮疹及肌肉无力，无口干、眼干，无心悸、胸闷、无咳嗽、咳血及呼吸困难，无腹痛、腹泻。1个月前曾经出现言语不利，无吞咽困难及口角流涎，后自行缓解。1周前双眼发红，无疼痛及视物障碍，后症状自行缓解。在我院门诊予以益赛普25mg/次，2次/周，来氟米特10mg/天后症状缓解，为进一步诊治入院。自患病以来，精神、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。

既往：40年前无明显诱因出现双下肢皮肤色素沉着，10年前诊断为糖尿病，未规律治疗，3个月前开始予以诺和灵30R 早14单位，晚12单位皮下注射，5年前诊断为末梢神经炎，否认肝炎、结核病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、脑血管疾病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

入院查体：双下肢可见皮肤色素沉着，心肺腹无阳性体征，脊柱外形正常，左手鱼际肌及骨间肌萎缩，左手第四五指近端指间关节、掌指关节轻压痛，右手腕关节、掌指关节及指间关节肿胀，不能握拳，右手腕关节活动受限，双手tinel征阴性，髋关节、骶髂关节、膝关节、踝关节无明显压痛，右侧4字试验阳性，胸廓活动度正常，schober试验阴性，双侧巴氏症阴性。

入院后相关检查：血常规：WBC、HB和PLT 正常，NET 39.6% L47.2%, ANA、 DsDNA和抗ENA 均阴性，ANCA正常，RHF正常，AKA和CCP阴性，纠正血沉CRP正常，血轻链K链：1320mg/dl L链：657mg/dl ,尿轻链正常，B2微球蛋白2.38mg/L, 空腹血糖7.8umol/L, 肝肾功、甲功正常，HLA-B27 阳性。免疫球蛋白七项IGE 912 IU/ml。全身骨扫描：全身软组织放射性摄取增加，可能与淀粉样变、肾功能不全或者铝治剂有关，右侧腕关节放射性摄取明显增加，交感性骨病？局部感染？ 肌电图：左侧尺神经CMAP,双侧尺神经、双侧腓肠神经SNAP潜伏期未测出，双侧腓总神经CMAP潜伏期延长、波幅下降，双侧胫神经CMAP潜伏期延长，双侧正中神经SANP潜伏期延长、右侧波幅下降，双第一骨间肌、左胫前肌示神经源性损害。手核磁：右手退变 。骶髂关节CT :双侧骶髂关节退变。全身亲肿瘤显像：右侧下颌角内侧葡萄糖代谢轻度活跃灶——右侧下颌下腺病变？淋巴结？B超：双上肢动脉未见明显异常。肺部CT：右肺钙化灶。右手腕关节：右手及腕部软组织肿胀，右腕关节滑膜增生。腹部B超正常。骨穿结果未回。

讨论：诊断和鉴别诊断