类风湿关节炎使用美罗华的欧洲建议

建议1:如果甲氨蝶呤有禁忌,可单独用美罗华或与来氟米特联合应用治疗类风湿关节炎 ( III级证据,B级推荐) 。

建议2: 用抗肿瘤坏死因子制剂治疗前（尤其是有抗肿瘤坏死因子制剂的绝对或相对禁忌症时），可用美罗华。( Ib级证据, A级推荐) 。

建议3:对一种或多种生物制剂无效或对抗肿瘤坏死因子制剂不能耐受或有禁忌症的活动性类风湿关节炎患者应给予美罗华，值得注意的是，类风湿因子阳性或抗瓜氨酸化系列抗体阳性者比这两者阴性者可能更有效(Ia级证据,A级推荐) 。

建议4:使用美罗华的类风湿关节炎患者评估疗效的间隔时间不应短于16周，理想的是24周。 对于治疗1个疗程后未达中度EULAR反应疗效的患者，不考虑再次治疗( Ia级证据,A级推荐)。

建议5: 当美罗华首次治疗达中度EULAR反应疗效，之后疗效丧失后，应考虑再次治疗，输注间隔期不应短于24周(III级证据,B级推荐)。

建议6: 开始用美罗华前的4周应停依那西普（恩利或益赛普），治疗前8周应停阿达木单抗（修美乐）和英夫利西（类克） ( IV级证据, C级推荐)。

建议7: 美罗华治疗后开始用其他生物制剂应谨慎(IV级推荐,C级推荐)。

建议8:开始用美罗华治疗前、治疗4-6个月后及再次开始治疗前应查免疫球蛋白。IgG低于<6 g/l者发生感染的风险可能增加，再次使用前应探讨 (iv级证据, c级推荐)。

建议9: 类风湿关节炎是否重复用美罗华，应根据临床情况来定，而非根据B细胞数来定 (III级证据,B级推荐) 。

建议10:对于有活动性感染或严重免疫缺陷病（如低丙种球蛋白血症或CD4或CD8水平很低）的患者是用美罗华的禁忌症。当有反复或慢性感染或潜在疾病的患者用美罗华要谨慎，因这些患者可能易发生严重感染 (IV级证据,C级推荐)。

建议11:在开始第一个疗程的美罗华前，未行肺炎球菌接种者最好在用前的4-6周接种 ( IIa级证据,B级推荐)

建议12: 用美罗华前应接种流感疫苗，并在B细胞可能恢复正常时（如有可能，在再次用美罗华前），每年接种一次 ( IIa级证据，B级推荐) .

建议13: 所有患者在美罗华治疗前应筛选乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染的风险因素。对于HBV阳性的患者，应行风险-效益评估，治疗期间，行合适的抗病毒治疗也许是安全的。丙型肝炎患者使用美罗华也是安全的，但有高达25%的严重输液反应报告。在过去或当前有丙型肝炎或乙型肝炎病毒感染证据者，应监测肝炎血清学( IV级证据,C级推荐)。

建议14: 当怀疑有进行性多灶性白质脑病时，不能再次用美罗华，并马上终止或减少其他免疫抑制剂的使用，进行恰当的调查( IV级证据,C级推荐)。