感谢海军总医院特需病房主任曹瑞安教授提供讨论病例

【病例介绍】 患者，河北人，男性，54岁，主因消瘦半年，上腹部不适1个月入院。患者半年前无诱因出现进行性消瘦，食欲明显降低，体重减轻7公斤，同时发现腹股沟淋巴结肿大，未重视。近一个月出现上腹部饱胀不适和恶心，皮肤粘膜黄染，并进行性加重，不伴发热、腹痛和呕吐及胸闷等其他症状。1周前在当地医院做超声发现“胰头增大，胰头部不均匀结节”，CT显示“胰头增大和胰尾半点状低密度影，肝内胆管扩张”，同时查肝功能异常，保肝治疗略好转，为进一步诊疗收入院。自发病以来，睡眠不佳，精神可，小便色黄，大便正常。

过去史：30年前接触过3年的大剂量X射线。既往有支气管哮喘和肺气肿10多年，曾用激素口服，1年前已停用激素，目前仅用激素喷雾剂治疗。平时全身常有皮肤瘙痒，抓挠后出现红色斑疹。

查体：消瘦，全身皮肤轻度黄染，四肢散在充血性斑疹，左侧结膜外侧轻度充血，颌下腺肿大，双侧颈部、锁骨上、腹股沟和腋下可触及数个肿大淋巴结，质地较硬，活动度好，无压痛。左上腹轻度压痛。关节无异常。

辅助检查：血常规：白细胞正常，中性0.44，嗜酸细胞21.2%，嗜碱细胞1.5%，嗜酸细胞计数1.86 ×109/L(正常0.02-0.05)。GPT 137U/L，GOT 77U/L,γ-GT 195.5U/L（正常0.1-50），总胆红素 30.5umol/L(正常2-25)，直接胆红素16.2umol/L（正常0.1-9），白蛋白 34.5g/L（正常35-53），碱性磷酸酶223.4U/L（正常25-90）。总蛋白87g/L，CRP9.8mg/L(正常<8 .2)，igg 47.90g/l(11.52-14.2)，iga 0.51g/l(2.01-2.60)，igm正常，补体c3 320mg/l( 正常790-1520)，补体c4 <16.7mg/l(正常160-380)，γ-球蛋白46.8%，乙肝两对半：hbsab(+)，hbcab(+)。rf 178u/l，ana(-)，ena(-)，尿便常规、血脂、凝血三项、电解质、hiv、hcv、梅毒抗体阴性或正常。

超声：甲状腺多发实性结节，结节性甲状腺肿并钙化可能性大。双侧颈总动脉和境内动脉起始段粥样硬化。肝瘀胆改变，肝内外胆管增宽，门静脉增宽，胆管壁增厚，胆总管上段节段性狭窄，胆囊增大下垂，脾大，胰腺增大，胰头部不均匀结节，前列腺增生并钙化，双侧颈部、锁骨上、腹股沟和腋下多发增大淋巴结。 胰腺CT：胰头增大，胰尾斑点状低密度影，肝门结构乱，肝内胆管扩张，胆囊炎。肺部CT:肺气肿，双肺多发结节状高密度影，性质待定，纵隔淋巴结肿大。心电图正常。PET/CT：颅内、大脑和小脑无异常，双侧上颌窦、筛窦、额窦内有软组织密度影，FDG摄取无增高，提示炎症改变。鼻咽后壁及顶后壁较肿胀，FDG摄取轻度增高。双侧颌下腺肿大，FDG摄取弥漫性轻度增高。双侧锁骨下及双侧腋窝、上臂皮下及肌间隙内多发淋巴结，部分稍大，FDG摄取轻度异常增高。双侧肺门及纵隔多发淋巴结，FDG摄取轻度增高。双侧髂外血管旁和腹股沟区可见大量肿大淋巴结，淋巴结结构正常，FDG摄取异常增高，较大者为1.5 ×2.6cm。双肺多发微结节，较大者0.7~0.9cm，无FDG摄取，考虑良性病变，双肺见多发网格影及薄壁空泡影。肝内胆管可见弥漫性扩张，无局限性FDG摄取增高。胰腺弥漫性肿大，呈腊肠样改变，胰管狭窄，胰腺周围无渗出性改变，整个胰腺FDG摄取弥漫性不均匀增高。脾脏不大，FDG摄取弥漫性增高。全身骨结构无溶骨破坏，FDG摄取轻度弥漫性增高。腹股沟淋巴结活检病理：反应性增生。

讨论：诊断和鉴别诊断