该患者为我科诊治的疑难病患者，目前病因尚不确切，希望大家能集思广益，帮助患者早日摆脱病痛。

病历摘要：患者男，43岁，主因“间断发热、双髋关节疼痛3月余”于2012年12月23日收入院。患者3月余前因右外展神经麻痹、海绵窦炎于2012年8月20日起于外院性甲强龙冲击治疗（1g Qd*3天，500mg Qd*3天），后口服泼尼松龙序贯治疗，2012年8月28日起无明显诱因出现发热，体温最高39℃，伴寒战，查CRP升高，白细胞、中性粒细胞升高。8月30日患者出现双髋关节疼痛，右侧为重，伴双下肢肌肉疼痛，活动受限，关节无红肿热，皮肤无破溃。此后患者出现持续高热，体温波动于39-40℃，伴畏寒、寒战，予以头孢类抗生素后体温略下降，双髋关节疼痛进行性加重，不能行走。9月3日就诊于我院急诊，血常规仍提示白细胞、中性粒细胞升高，先后予头孢他啶、莫西沙星、头孢曲松抗感染治疗，患者体温仍间断升高，波动于38-39℃，双髋关节疼痛同前，双侧髋关节MRI提示股骨头早期缺血坏死可能。9月28日于外院行四联抗结核治疗1周，仍间断发热，体温波动于37-38.5℃，10月15日就诊于协和医院，查TB-SPOT阳性，血沉明显升高，ANA、抗ENA谱阴性，全身骨扫描提示不除外双侧股骨头坏死，仍间断发热，体温波动在36.5-37.5℃，双髋关节疼痛进行性加重，不能下地行走，不能屈髋屈膝。12月18日患者就诊于我科门诊，考虑反应性关节炎不除外，予双氯芬酸、草乌甲素、鹿瓜多肽治疗，双侧髋关节及双下肢疼痛无明显好转，体温白天正常，夜间可上升至37.5℃，为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来，9月出现一过性外阴溃疡，有尿频、尿不尽感，无尿痛、血尿，体重下降10kg。 既往：4年前起出现右眼复视，于同仁医院诊断为海绵窦炎。3月前于我院急诊留观期间发现随机血糖升高，为12.6mmol/L，2月前查糖化血红蛋白7.2%，考虑为类固醇性糖尿病。乙型肝炎病毒携带者，具体时间不详。

入院查体：体温36.4℃，血压130/100mmHg，轮椅推入病房，神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，结膜正常，心肺腹查体无明显异常。脊柱正常生理弯曲，上肢活动自如，肌力、肌张力正常，双侧髋关节、膝关节无红肿热，行屈伸运动时疼痛明显，活动受限，不能配合检查。双侧骶髂关节压痛阴性，骨盆挤压试验阳性，4字试验阳性。

外院辅助检查：2012-8-28 CRP 36.8mg/L，WBC 13.95*10^9/L，N 76.74%，PLT 125*10^9/L。 2012-9-3 WBC 17.92*10^9/L，N 94%，HGB 166g/L，PLT 47*10^9/L。2012-9-21 铁蛋白1319ng/ml，CRP 16.7mg/dl，ESR 67mm/hr，HLA-B27阴性，CCP阴性。2012-9-24 WBC 9.71*10^9/L，N 77.7%，HGB 124g/L，PLT 244*10^9/L。2012-9-21 双侧髋关节核磁提示双侧股骨头颈广泛骨髓水肿，股骨头早期缺血坏死可能，双髋关节积液，软组织水肿。2012-10-16 PCT <0 .08ng/ml。2012-10-16斐达外斐试验、布氏杆菌凝集试验阴性。2012-10-16 tb-spot a抗原刺激160sfc/10^6m，b抗原刺激228sfc/10^6m，请结合临床除外活动性结核。2012-10-17 甲功正常。2012-10-23 esr 85mm/hr，d-dimer 2.16mg/l。2012-10-29 wbc 10.89*10^9/l，n 65.5%，hgb 121g/l，plt 397*10^9/l。

入院初诊：1.双侧髋关节疼痛原因待查 2.双侧股骨头无菌性坏死 3.类固醇性糖尿病 4.海绵窦炎 5.乙型肝炎病毒携带者。

诊疗情况：患者入院后，完善各项辅助检查，结果汇报：WBC 7.5*10^9/L，N 57.6%，HGB 120g/L，PLT 350*10^9/L，ESR 78mm/hr，RF 20.2IU/ml，CRP 4.29mg/dl，US-CRP 23.65mg/L，D-dimer 0.59ug/ml，fib-c 6.23g/L，PCT <0 .05ng/ml，尿找结核菌阴性，tb-spot a抗原刺激6sfc/10^6m，b抗原刺激4sfc/10^6m，结核杆菌特异性淋巴细胞阳性。hbv-dna <10^3copies/ml，hla-b27阴性，便常规、空腹血糖、肝肾功、电解质、心肌酶、血脂均正常。髋关节mri：双髋关节改变—显著滑膜炎改变，目前影像难以判断是否感染性关节炎，双侧股骨头坏死。入院后予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联试验性抗结核治疗至今。予双氯芬酸50mg tid、草乌甲素、奇曼丁止痛治疗，予以鹿瓜多肽改善骨代谢。经全院会诊考虑感染性关节炎，于12月30日起应用罗氏芬+克林霉素 抗感染。目前患者自觉髋关节疼痛较前加重，疼痛较重时体温升高，最高37.5℃。完善髋关节b超提示双侧髋关节前隐窝滑膜增生，右侧为著。穿刺右侧滑膜囊，囊内无积液，滑膜组织涂片未见结核菌，组织培养未见细菌，组织病理提示多量淋巴细胞、单核细胞、浆细胞灶状及散在浸润，伴淋巴滤泡形成，局灶可见钙化及少量中性粒细胞。12月31日性髋关节ct提示双侧髋关节骨质明显稀疏，关节间隙狭窄明显，关节面正常骨结构消失，可见虫蚀样骨缺损，关节囊肿胀，双侧股骨头形态未见明显塌陷，股骨头内密度不均，见多发囊性密度影，无明显关节腔积液。邀请309医院结核病研究所专家会诊，考虑患者应用大剂量激素治疗后出现双侧髋关节积液，骨组织结构破坏，关节囊肿胀，体温最高40℃，经抗炎治疗后体温逐渐正常，入院后关节囊穿刺病理未见典型结核改变，结核相关检查轻度异常，从目前临床资料分析，不支持髋关节结核诊断，建议继续目前方案治疗，同意诊断性抗结核治疗，同意目前方案，可加用喹诺酮累药物如莫西沙星，必要时复查髋关节穿刺，穿刺骨质破坏最严重部位。目前复查血常规wbc 8.7*10^9/l，rbc 4.54*10^12/l，hgb 119g/l，plt 387*10^9/l，n 62.3%，血沉75mm/hr，g试验>1000。