干燥综合征诊疗的共识解读——听课笔记

演讲:北京大学人民医院何菁教授

干燥综合征分类：原发性及继发性两类

本病单独发生时，称为原发性干燥综合征；

与其他诊断明确的自身免疫性疾病同时存在，称为继发性干燥综合征；

流行病学：国外Drosos(1988)：2%-5%；Vitali(1992)：0.6%；Jacobsson(1989)：2.7%；中国(1992：)哥本哈根标准：0.77%；圣地亚哥标准：0.29%

发病机制：免疫系统受抗原、环境因素、遗传性激素等影响，使B细胞激活体液免疫产生自身抗体，形成免疫复合物，使T抑制细胞和T辅助细胞释放细胞因子，干燥综合征发病。

（一）外周血的免疫异常

分子水平：高γ球蛋白血症、多种自身抗体（ANA、RF、SSA、SSB、AαFA，M3R，ect）、多克隆免疫球蛋白升高

细胞水平：T细胞亚群功能异常、NK细胞功能下降、B细胞增加

免疫异常≠免疫功能低下

（二）唾液腺的免疫异常

1. T细胞浸润（CD4+、CD45RO+）；

2.B细胞活化；

3.NK细胞；

4.自身抗体和免疫球蛋白升高；

5.粘附因子表达升高

6.腺上皮细胞HLA-DR表达异常增多

五、临床特征：

1.器官特异自身免疫性外分泌腺疾病；2.影响多个器官的全身性疾病；3.眼干和口干；4.疾病起病时间难于界定

（一）外分泌腺受累症状—眼干

（二）外分泌腺受累症状—口干燥征

（三）皮肤受累—过敏性紫癜样皮疹、血管炎、雷诺现象

（四）肺脏受累患者HRCT异常类型分析

（五）系统性症状—消化系统

（六）神经精神损害

（七）恶性淋巴组织增生

六、实验室检查：ANA、抗Ro/SSA抗体、抗La/SSB抗体、抗α-胞衬蛋白抗体、抗毒蕈碱受体M2抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗线粒体抗体

唇线活检—干燥综合征特异性诊断标准之一：从正常粘膜中获得；包括5-10个独立腺体；除外非特异性改变；全部或大部分腺体存在炎症病灶（病灶评分—诊断标准≥1个病灶/4mm2）。

七、国内治疗指南

（一）对症治疗：1.口干的治疗：--避免吸烟、饮酒及服用抗胆碱类药物等；--保持口腔清洁、减少龋齿的可能；--匹罗卡品、百奥素（系列）、必嗽平；2.眼干的治疗：人工泪液、唯地息等滴眼；3.肌肉及关节痛：非甾体抗炎药；4.肾小管酸中毒：碳酸氢钠，枸橼酸钾；5.外科手术；

（二）系统治疗：1.羟氯喹 0.2 bid；2.糖皮质激素：中、小剂量（＜每日0.5mg/kg）；3.免疫抑制剂：有器官受累者（硫唑嘌呤 50mg，2-3次/日；环孢素A 50-150mg/日；环磷酰胺 400-800mg/2-4周；爱若华 10-20mg/日）；4.植物药（帕夫林等）；5.免疫吸附

由轻及重：替代治疗改善干燥症状→口服毒蕈碱激动剂、环孢素A眼药水→激素+免疫抑制剂→B细胞靶向的生物制剂

（三）系统并发症的治疗：1.腮腺肿大：首选激素治疗、建议普宁市40mg，应用3天后逐渐减量，到第5-7天后停药；2.关节症状的患者，建议非甾类抗炎药（NSAIDs）或小剂量激素治疗、免疫调节的药物可使用羟氯喹和甲氨蝶呤；3.肌肉症状比较重的患者则根据病情挑选激素、甲氨蝶呤和美罗华；4.顽固的双下肢紫癜的患者考虑应用小剂量激素和羟氯喹；5.对于气管和肺受累患者，当仅累及气管出现气管炎时应用低剂量激素+硫唑嘌呤治疗，若出现间质性肺炎则应用泼尼松0.5mg/kg同时合并应用环磷酰胺CTX，病情稳定后序贯应用硫唑嘌呤；6.对于肾脏受累患者，通常给予0.5mg/kg合并免疫抑制剂（包括我们平时很常用的环磷酰胺，硫唑嘌呤，霉酚酸酯或美罗华），严重的冷球蛋白血症相关的肾小球肾炎则甲强冲击联合美罗华治疗；7.对神经系统受累者，药物疗效比较差，可以用泼尼松，丙球静点或者环磷酰胺，美罗华这类免疫抑制剂。

（四）干燥综合征的新型靶向治疗：1.针对B细胞和生发中心的一些生物制剂；2.克隆抗体类的包括：CD22单抗，BAFF受体单抗CD40或CD40L单抗；3.B细胞激酶抑制剂包括P13激酶等。