神经外科监测技术

在许多脑血管疾病的手术过程中，由于病情需要，常常需要临时阻断患侧颈内动脉或载瘤动脉，血流阻断后供血脑组织的缺血缺氧问题成为影响预后的关键因素，因此，术中监测脑组织情况就显得尤为重要。在众多的监测手段中，主要有以下几种。

局部脑组织氧分压（PO2）

PO2是一个监测术中短暂阻断动脉所引起的脑缺血的灵敏指标，但对于非阻断性脑缺血则无预见作用。PO2减少至11mmHg（8～14mmHg）时，无脑梗塞发生；而当PO2低于8mmHg持续超过30分钟后，几乎所有区域都发生脑梗塞。当术中脑PO2明显低于供血动脉阻断前的基础水平时，颅内动脉瘤手术预后不良的概率将显著加大。

夹闭动脉后，15mmHg被认为是脑缺血的PO2阈值，对大脑前动脉区缺血，PO2监测明显优于体感诱发电位（SSEP）监测。

脑代谢及微量渗析

目前有一种复合微探头可置于皮层下以持续测量局部脑组织PO2、PCO2、PH及脑细胞外液的多种微量成分，通过综合分析这些数值变化了解是否存在局部脑缺血。研究发现，只有长时间阻断动脉的病人（42分钟），才会伴有谷氨酸浓度升高。另外，除了谷氨酸、天门冬氨酸这些兴奋性氨基酸可作为监测指标外，抑制性氨基酸GABA的浓度变化也可反应脑缺血，且急性脑缺血时兴奋性氨基酸与抑制性氨基酸的比例没有失衡，而是同时增高，这说明GABA对缺血时神经组织有保护作用。

脑血流量（CBF）

监测脑血流有多普勒（TCD）、量稀释（TD）和红外线图像测量三种方法。

经颅多普勒超声监测（TCD）虽仅限用于颞窗大脑中动脉（MCA），但MCA流量占同侧颈内动脉血流量的75％～80％，当脑血管半径相对稳定时，其可反映脑血流量的变化。

1982年挪威学者率先将TCD应用到临床，最初用来监测蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛，很快它就在诊断脑供血动脉狭窄、判断侧支循环建立、动态观察急性颅内压增高和脑循环停止等方面得到了充分肯定。到了20世纪90年代，TCD又在术中脑血流监测、脑血流自动调节功能评估和脑血流微栓子监测等领域崭露头角。

许多机构已逐渐将TCD用于颈动脉内膜切除术（CEA）。监测探头可以放置在单侧或双侧颞窗，不受外科手术野影响，TCD一个显著优点是，它能提供与围手术期脑血管病相关的所有主要因素的信息，包括夹闭过程所致低灌注，介入或术后血栓形成以及术后高灌注综合征等。

量稀释法测量脑血流可持续、实时监测脑血流量，在夹闭动脉后第一分钟内可察觉脑缺血。

高灵敏度红外线图像用于观察暴露器官的血管和血流是非常理想的。将红外线照相机用非常高的快门速度在术中观察皮层功能，能得到高清晰度的大脑动静脉图像。当术中脑血流量有变化时，红外线照相机可迅速发现，然后提供该血管区域脑灌流状态的评估。这是由于暴露的脑组织的温度低于血管内血液的温度。不论阻断动脉多长时间，它总能迅速（＜1S）发现阻断或再开放动脉时脑血流量的改变。血流减少时脑温度迅速降低，再灌注时又升高，且动脉内温度回升快于脑组织。例如，阻断动脉20分钟后，温度变化在动脉中为0.02℃/s，而在脑组织中为0.007℃/s。

体感诱发电位（SSEP）

SSEP用于临床已有十几年，它只能评估大脑中动脉区域缺血情况，多用于正中神经。近年来有人用胫后神经的SSEP来估计大脑前动脉区域是否存在缺血。有研究者认为SSEP能够察觉神经缺血性损害，但并不能减少术后并发症的发生。

运动神经元诱发电位（MEP）

一直以来缺乏一种特异的方法监测前脉络膜动脉血流不足。研究人员用MEP，即通过刺激大脑皮层手部运动神经元区域，可在对侧鱼际肌测量到变化。研究共观察了108个病人，其中88人MEP无变化，术后无偏瘫；20人有MEP变化，术后有短暂偏瘫（24小时内消失）；一个病人MEP长时间消失至手术结束时仍未恢复，术后后遗偏瘫。

皮层脑电图（EEG）

在传统脑电图基础上将电极置于大脑皮层记录图形，称之为皮层脑电图。尽管EEG监测结果容易受到干扰，但经计算机处理的EEG改变记录，与术后治疗结果相符合。因此，在暂时阻断脑循环时，施行EEG监测仍然具有指导阻断持续时间或麻醉用药的作用。经过对脑电图、皮层脑电图、SSEP进行比较发现，皮层脑电图在动脉瘤手术中更有应用价值。

在TCD和EEG联合监测评价MCA主干和脑皮层灌注时，决定是否建立颈动脉旁路应当重视所得TCD资料；而当MCA血流高于缺血阈值，却出现了EEG的改变时，同样不容忽视。

除以上方法，还有双频指数（BIS）、脑干诱发电位（BAEP）、颈静脉球氧饱和度（SjvO2）等。实践证明，联合应用EEG和SSEP检测，对判断颈动脉阻断可能造成的后果有相当高的敏感性和特异性，而TCD在检出栓子方面有明显优越性。前后脑动脉瘤手术中施行SSEP监测；椎基底动脉系统动脉瘤术中施行脑干诱发电位（BAEP）监测的研究指出，在临时或永久阻断时施行此两项监测，可进一步提高监测的敏感性和特异性。