机器人辅助腹腔镜左侧腹膜后肿物切除术

术者：张树栋、颜野、肖若陶、邢劲 编辑：王凯

一、病例信息：

l 中年女性，48岁，体检发现左侧腹膜后肿物2个月。

l 平素无恶心呕吐、腹痛腹胀、心悸、四肢无力麻木、血压升高、出汗等症状。

l 既往剖宫产术后20年，余无特殊。

l 查体：无异常。

l 实验室检查：儿茶酚胺及代谢产物检查：无异常。血清钾 4.53mmol/L，Cr 90umol/L。

l 为警惕功能性肿瘤可能，术前酚苄明预防性扩容10天。

二、影像资料：

l 腹膜后超声：腹膜后脊柱左侧一低回声包块，界清，内见无回声区及斑状强回声，未探及明显血流信号。

l CT：腹膜后偏左囊实性团块，边界清，增强实性部分不均匀轻中度强化，5.3*7.8*5.9cm，临近组织受推压。

三、初步诊断：

l 左侧腹膜后肿物，神经源性肿瘤可能性大，神经鞘瘤？；

l 剖宫产术后。

四、手术经过：

1． 病人右侧卧位，腰部垫高，向背侧倾斜30度。

2． Trocar穿刺布局：

a) 脐下方纵行做2cm切口，气腹针穿刺建立气腹。

b) 穿刺点左外上11肋水平腹直肌旁穿刺8mm Trocar，作为观察孔。

c) 同侧腹直肌旁肋缘下、髂棘内上方4cm分别穿刺8mm Trocar。

d) 脐部切口上方8cm和脐下2cm、8cm分别穿刺12mm Trocar。

3． 探查腹腔见肠管广泛粘连，仔细松解肠粘连，肠管血运良好。

4． 于结肠脾曲上外侧Toldt线切开后腹膜壁层，分别切断脾结肠韧带、膈结肠韧带和脾肾韧带，向内下方推动结肠，暴露左肾周筋膜前叶。

5． 打开肾周筋膜，肾区无明显异常，完全游离肾脏上、中极，发现肾脏周围组织粘连紧密，分离困难。

6． 暴露肿瘤：肾静脉下方、腹主动脉表面和肠系膜上动脉夹角处见到肿物，约6*6cm，侧支循环丰富，与周围组织粘连紧密，分离困难，且过程中易出血（肿瘤左外侧近肾静脉处可见与血管关系密切且粘连），联合压迫、Hem-o-lok夹闭及血管线缝扎止血。

7． 分离顺序：上极→内侧→下极→外侧→向中心。肿瘤上极见多支穿支血管进入肿瘤，其中包括一支粗大血管进入肾脏，复习术前影像，考虑可能为挤压变形的肾动脉，遂保留。

8． 肿瘤内侧紧贴腹主动脉，注意轻柔小心操作。肿瘤后方中心与肾静脉粘连紧密，侵犯可能，分离过程中肾静脉可见破口出血，血液涌出，压迫出血点吸净积血后，用血管阻断夹夹闭肾静脉。

9． 锐性分离肾静脉及肿瘤，肝素冲洗肾静脉管腔。4-0 Prolene线缝合肾静脉破口，松开阻断夹后出血停止。

10． 完整切除肿物，装入标本袋，扩大切口取出标本。探查创面无明显活动出血，可见肿瘤位置在十二指肠、肾静脉之间，移除后关系更能一目了然（如上图）。创面填止血纱，留置引流。

五、术后病理：

l 灰褐色结节1枚，6.5*5*5cm，有包膜，切面囊实样，实性区域切面灰黄褐实性质中，囊腔最大径3.5cm，内壁光滑，壁厚0.1~0.2cm。

l 诊断：神经鞘瘤，伴变性、出血及囊性变。免疫组化：S-100（+），SOX10（+），H3K27Me3（+）。

六、手术体会：

1. 腹膜后神经鞘瘤临床特点及诊疗要点：

神经鞘瘤是一种较为少见的良性肿瘤，1932年被 Masson 确认为来源于神经鞘施旺细胞。神经鞘瘤可能发生在头、颈及四肢等，位于腹膜后仅占2.6%。腹膜后神经鞘瘤呈实性或囊实性，为有包膜的良性肿瘤，常位于椎旁、骶前区，一般无症状，隐匿症状的腹膜后神经鞘瘤约占47.7%~66.6%。

神经鞘瘤的术前诊断依赖影像学表现。超声检查有其优势，由于腹膜后的肿瘤通常不会发生囊性变，因此如果能见到囊性的半固半液区可做出较为确定的诊断。由于神经鞘瘤以良性为主，生长较为缓慢，加之腹膜后空间较大、延展性极佳、缺少痛觉传导，因此这个部位的神经鞘瘤在被发现时往往体积较大。

全麻下机器人或传统腹腔镜手术是神经鞘瘤的首选治疗方案，当肿瘤较大时则建议选择开放式手术。 应尽可能对神经鞘瘤施行根治性切除。但是由于腹膜后神经鞘瘤存在体积较大、与神经相伴而行、与周围脏器位置关系紧密等原因，有学者建议不必过于追求根治程度，也可对肿瘤进行部分切除术或者剜除术。有研究显示，行部分切除者 未见残存肿瘤发生恶变。 神经鞘瘤一般预后良好，文献报道的良性神经鞘瘤复发率为 1% ~ 3% ；影响复发的因素可能是肿瘤大小与根治程度。

2. 肿瘤与血管关系密切，如何安全准备？

a) 术前细致的影像学评估，判断累及的器官及大血管走向，做到胸中有数。本例虽为神经鞘瘤，增强CT强化不明显 ，但较大肿瘤压迫导致回流不佳形成较多侧支循环，分离时应轻柔精细操作，及时电凝、夹闭或缝扎血管减少出血。肿瘤占位作用也导致正常血管移位（例如上极的肾动脉、肿瘤前上方的肠系膜上动脉），需严格保护。术前需反复阅片。

b) 备好相应的血管手术器械以及血管移植物，首先解剖并控制血管，然后再根据无瘤原则切除，预防意外损伤及大出血。

c) 依血管累及的情况，做好血管的分离或联合切除，根据受累具体血管选择是否血管重建。

原文链接： 病例分享丨机器人辅助腹腔镜左侧腹膜后肿物切除术 (qq.com)

七、参考文献：

1. CHANG Xiao, SHEN Dan, NIAN Xinwen, REN Shancheng, ZHANG Zhensheng, HOU Jianguo, SUN Yinghao. Clinical analysis of 84 cases with retroperitoneal schwannomas[J]. ACADEMIC JOURNAL OF CHINESE PLA MEDICAL SCHOOL, 2016, 37(9): 952-955. DOI: 10.3969/j.issn.2095-5227.2016.09.009

2. Vijayan SK， Shetty S， Bhat SR， et al. Retroperitoneal schwannoma ： an atypical presentation［J］. J Clin Diagn Res， 2014， 8（10）： ND22-ND23.

3. 崔慧鹏，李沛雨，卢灿荣，等．原发性腹膜后神经鞘瘤 109 例 临床诊治分析［J］. 中华医学杂志，2015，95（22）：1755-1758.

4. 中华医学会,中华医学会肿瘤学分会,中华医学会杂志社,等. 中国腹膜后肿瘤诊治专家共识(2019版)[J]. 中华肿瘤杂志,2019,41(10)：728-733. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.10.002