——《健康报》（2016年6月20日第08版）

努力缩小剖宫产“灰色地带”

北京大学生育健康研究所副所长 刘建蒙

中国剖宫产率居世界最高位，而全面“二孩”政策的放开，将使本已居高不下的剖宫产率更高。严格控制剖宫产率的同时，产科医生要尽力提供临床必要的剖宫产，从而确保母婴安全。

全球剖宫产率总体走高

近30年来，全球许多国家剖宫产率呈上升趋势。发达国家如美国剖宫产率由1996年20.7%升至2013年32.7%，英国由1992年13.0%升至2012年24.4%；发展中国家如巴西由2001年的38.0%升至2008年的48.4%，韩国由1985年的6.0%飙升至1999年的43%后，之后稍有回落但仍处较高水平，2012年为36%。中国剖宫产率则升速很快，由1988年3.4%升至2008年39.8%（城市达64.1%）。

1985年世界卫生组织根据当时的相关数据，建议人群剖宫产率宜控制在10%~15%。当剖宫产率不足10%时，母婴死亡率随剖宫产率的上升而下降；当剖宫产率达到一定水平（15%）后，母婴死亡率不再下降，反有上升趋势。然而，近30年来剖宫产率在许多国家呈上升趋势，提示剖宫产率适宜水平不是静止不变的，因地区、医院而异。高龄、肥胖产妇增加，以及辅助生殖技术推广应用等都会增加剖宫产的可能性。2015年世界卫生组织适时提出，不必追求理想的剖宫产率，而要尽力提供临床必要的剖宫产。

中国剖宫产率上升很快，影响因素比较复杂，主要有三个方面。

首先，随着经济社会的发展，高龄、肥胖产妇增加，借助辅助生殖技术妊娠的孕妇以及双（多）胎孕妇等高危妊娠孕妇等的增加，不可避免地会增加临床必要剖宫产数量。

其次，各种医疗仪器的广泛应用，加之医院经济效益考核等因素影响，增加了仪器依赖/主观指征导向的“可剖可不剖”剖宫产。此类剖宫产是剖宫产的“灰色地带”。我们分析了某三甲医院分娩资料，发现该院剖宫产率1995年（21.4%）到2000年（61.7%）上升了3倍，其中47%的上升归因于脐带缠绕、胎儿窘迫和相对头盆不称等仪器依赖/主观指征；2000年后，该院剖宫产率开始下降，至2010年下降了40%。下降原因中70%可归因于有这些指征尽量不剖。

第三，孕妇要求的无临床指征剖宫产增多。我们的研究显示，1995年每200名中国初产妇中仅有1名无指征剖宫产，到2006年每4名中就有1名。孕产妇及其家人对剖宫产存在认识误区。

建立“可剖可不剖”临床评审标准

我国第一胎行剖宫产的育龄妇女基数很大，其中相当一部分人会响应“二孩”政策再次生育。我们的研究显示，有瘢痕子宫的妇女再次妊娠时，有98%的可能性仍经剖宫产分娩。此外，临床必要剖宫产的需求也在增加。另一方面，国家出台的系列控制非临床必要剖宫产政策已初见成效。综合来看，未来临床必要剖宫产会增加，非临床必要剖宫产将减少。

2016年初，国家卫生计生委在“关于政协十二届全国委员会第三次会议提案答复的函（摘要）”中提到，为控制剖宫产率迅猛上升，主要从三个方面规范剖宫产的实施。一是加强行业监管，如定期掌握剖宫产率变化情况并及时干预指导，将“严格掌握剖宫产医学指征，降低非医学需要的剖宫产率”纳入产科医疗质量考核标准，将住院分娩补助项目与控制过度剖宫产相结合，建立助产技术服务评价制度等。二是以多种形式广泛宣传自然分娩的好处，引导孕妇正确认识不同分娩方式的适用情况及其利弊。三是加强产科医务人员的教育培训，逐步建立一支满足不同层次需求的高素质助产士队伍。

在此建议，第一，各级卫生部门宜提前准备，规范孕产妇保健管理，重视对高危孕产妇的预警、诊疗和救治工作，关注欠发达和交通不便地区及弱势人群和流动人口的生育需求，切实加强区县等基层助产分娩机构的产科管理服务和救治能力，为每一名有临床需要的孕妇提供剖宫产。第二，继续严控过度的非临床必要剖宫产，建立“可剖可不剖”剖宫产的临床评审标准，努力缩小剖宫产的“灰色地带”。第三，积极开展高危复杂妊娠防治对策研究和与剖宫产相关的科学研究。（本报记者付东红整理）

怀“二孩”孕妇怎样更安全

近日，由中国妇幼保健协会、中国妇幼保健协会促进自然分娩专业委员会主办的“提高产科能力建设，应对二孩生育高峰国际学术研讨会”在北京召开。会上，中国妇幼保健协会副会长庞汝彦讲解了降低首次剖宫产的重要性和关键技术。国内外知名妇产科专家共同探讨了经产妇产前诊断策略、瘢痕子宫者孕期超声监测、辅助生育技术妊娠孕期管理等问题。

关注高龄经产妇的产前诊断

清华大学第二附属医院教授马彦彦：医生对怀“二孩”的孕妇应高度重视。母亲需要面临的风险包括，内外科并发症的增加、妊娠晚期出血增加、高龄产妇剖宫产率增加、孕产妇死亡率增加；胎儿面临的风险包括，流产率增加、早产率增加、胎儿生长发育受限增加、巨大儿增加、胎儿畸形率增加等。

相关对策：孕前充分告知孕妇可能的风险，注重剖宫产者的B超监测，注意子宫切口憩室等问题。孕期检测内科合并症，加强产前检查，注意孕期营养，警惕早产和胎盘早剥，纠正异常胎位及异常胎位的处理。

我国目前怀“二孩”的孕妇有剖宫产史者比较多，加之经产妇腹壁松弛，妊娠晚期胎位可能不固定，所以都要高度重视，及时发现问题予以处理。

管好辅助生育技术多胎妊娠者

北京大学第三医院教授赵扬玉：应用辅助生育技术的多胎妊娠者，孕期需密切关注母亲和胎儿。

1.辅助生育技术对母亲的风险 多胎妊娠易诱发妊娠期高血压疾病、糖尿病、产前子痫及抑郁症等；卵巢过度刺激综合征易诱发卵巢或附件的扭转、破裂、循环衰竭，以及血液高凝状态导致血栓形成等；宫外孕。其中，卵巢过度刺激综合征的患者与应用促性腺激素进行卵巢刺激有关。轻度患者不需要做特殊处理，重度患者应立即给予处理。

2.辅助生育技术对孩子的影响 有学者提出，采用辅助生育技术分娩的婴儿，出生缺陷发生率是自然妊娠分娩婴儿的两倍。体外受精-胚胎移植绕过对精子的选择过程，胚胎移植的过程是在体外完成的，受诸多因素影响。高龄孕产妇卵母细胞染色体复制重组时发生错误的概率增加。单精子卵细胞浆内显微授精会将父亲精子携带的畸变染色体、突变基因、缺陷基因遗传给子代男婴。

加强瘢痕子宫者孕期超声监测

北京大学第一医院教授陈倩：为怀“二孩”的孕妇超声监测关注四个方面：核对孕周、胎儿体重估计、胎儿结构筛查及诊断、瘢痕子宫的孕期超声监测。

超声核对孕周最好在孕前3个月内完成，早孕期超声确定孕周最好的指标是头臀长（CRL）。妊娠12周~14周CRL与双顶径（BPD）对于孕周推测准确性一致。准确估计胎儿体重，有利于合理指导孕妇饮食，尽早发现胎儿宫内发育异常，确定分娩方式等。因超声法还有排查胎儿结构畸形的优势，故被临床广泛应用。

瘢痕子宫者行超声检查，在早孕期主要评估孕囊位置、瘢痕憩室、瘢痕妊娠和胎盘位置，在孕中晚期主要对胎盘植入进行评估。国际上认为胎盘植入者行超声预测的最佳时机是妊娠15周~20周。

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