——【生命时报】公众号 10 月 12 日，副院长唐熠达科普当糖尿病遇上心血管疾病，如何“共管共治”。
有些疾病，觉得自己“势单力薄”，总喜欢“拉帮结派”，联合其他“盟友”一起给身体作乱。其中，糖尿病合并心血管疾病就是一个典型。
心脏就像被泡在糖水里
数据显示，糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病的比例高达1/3，糖尿病患者心血管疾病的发生风险是一般人的2~4倍，我国冠心病患者中糖尿病患病率约为52.9%。
糖尿病属于慢性代谢性疾病，需要长期用药维持治疗，如果血糖控制不佳，就容易并发各种并发症。其中，糖尿病合并心血管疾病是常见的并发症之一。
糖尿病合并心血管疾病主要包括冠状动脉心脏病变、糖尿病心肌病变、心血管自主神经病变等。健康人的血管，就好比是一条畅通无阻的大马路，使得血液、氧气和营养成分能够顺利通行，滋养心脏。
但如果血糖升高，血液中的一些脂肪就容易沉积在血管壁上，导致原本通畅的大马路成了“小巷子”，变得拥堵。
如果血糖一直处于比较高的状态，糖化血红蛋白持续增加，心肌内的微小血管就会发生病变，不能很好的履行输送血液和氧气的职责，进而导致心肌缺氧。就像是把心脏泡在了糖水里，高血糖的直接损害作用会导致血管弥漫性硬化、狭窄。
更令人害怕的是，糖尿病一旦合并神经病变后，还会使得患者对疼痛不敏感，就像打了“镇痛剂”，难以察觉身体发出的警告信号，可能失去最佳救治时机。
有研究证实，受神经病变影响，严重心肌缺血时可能只表现出乏力、头晕等非特异性表现；即便发生心梗时，也只有恶心、腹胀腹痛、呼吸困难等症状;甚至到了心衰，也很难觉察到胸痛。数据显示，约75%的糖尿病患者死于冠状动脉缺血。
抓住它的“蛛丝马迹”
糖尿病合并心血管疾病危害严重，如何做到早发现、早治疗?
欧洲心脏病学会和欧洲糖尿病学会联合制定并发布的第三版《糖尿病前期和糖尿病心血管疾病指南》，对糖尿病患者的心血管风险分层做出了定义，有助于早期筛选出高危人群。
糖尿病患者的心血管风险等级分为：
1
心血管极高风险
糖尿病患者伴有既往确诊冠心病，或伴其他靶器官损伤（蛋白尿、肾功能受损、左心室肥厚、视网膜病变），或伴三个或更多主要危险因素（年龄、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖），或伴早发长病程的1型糖尿病（>20年）。
2
心血管高风险
糖尿病病程>10年，没有靶器官损害，伴有其他任何额外危险因素；
3
心血管中等风险
年轻患者（1型糖尿病<35岁或2型糖尿病<50岁）、糖尿病病程<10年、无其他危险因素等。
此外，糖尿病合并心血管疾病早期也会“露出点马脚”。
体位性低血压
健康人在由卧位或坐位站起时，神经反射使大血管收缩、增加心脏排血量，维持血压正常。而合并有糖尿病心血管自主神经病变的患者，上述调节能力下降，体位变化时收缩压可明显下降，当从卧位起立时，会出现头晕、眼花、心慌、站立不稳等现象。
心率异常
当糖尿病自主神经病变累及心脏时，早期主要影响迷走神经，使得交感神经的兴奋性相对增强，人在休息状态下心跳很快。随病程延长，支配心脏的迷走神经和交感神经均受损，心脏几乎完全失去神经支配，表现为心率相对固定，即使是运动状态下，心跳也不加速。
因此，出现以上两个典型症状，即使没有胸闷、胸痛等症状，也应警惕糖尿病合并心血管疾病的可能，及时就医。此外，如果经常有气短、出冷汗、胸骨后烧灼感等表现，也要尽快去医院排查。
遵循“ABCDE”，合理用药
针对糖尿病合并心血管疾病患者，国际心血管疾病指南均强调应遵循ABCDE的综合管理原则，主要包括生活方式干预、抗血小板治疗、降压、调脂、降糖及戒烟等治疗。
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生活方式干预
无论糖尿病还是心血管疾病，致病诱因无外乎不良生活方式，常见的有情绪波动、晚睡熬夜、暴饮暴食、长期焦虑、不爱运动、过度疲劳等。因此，以上问题平时要尽量规避，让自己的生活节奏保持在平衡状态上，不要给身心施加太多负担。
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抗血小板治疗
糖尿病患者常常存在高凝状态，国内外大量研究证实，长期服用小剂量阿司匹林能够显著降低糖尿病合并心血管疾病的发生风险。如果阿司匹林不敏感或有用药禁忌证，可以换用氯吡格雷等其他抗血小板药物。
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降糖
血糖要尽量争取接近正常值，可遵医嘱选择二甲双胍、二肽基肽酶抑制剂/糖苷酶抑制剂等作用温和的药物控糖，避免低血糖发生，以免加重心肌缺血，诱发心肌梗死和脑卒中。需要提醒的是，一次严重的低血糖可能抵消长期控制血糖带来的成果，因此不能“矫枉过正”，片面追求血糖达标，应在医生指导下设定适合自己的血糖控制目标。
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降压
将血压控制在理想水平，即120~140/80~90毫米汞柱，能防治糖尿病多种慢性并发症。高血压用药要合理，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素2受体拮抗剂对糖酶代谢无不良影响，可遵医嘱使用。
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调脂
降脂的关键要在饮食上下功夫，原则是低热量、低脂肪、低胆固醇，尤其注意减少盐的摄入量。同时，适量参加活动，注意锻炼，促进脂肪代谢，增强血液循环和心脏功能。
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戒烟
长期吸烟可加重糖尿病患者已存在的心血管疾病，或促进心血管并发症发生。因此，无论从防病还是治病角度讲，都应尽量戒烟。
特别提醒
糖尿病患者一定要定期做心脏相关检查。日常生活中，要格外注意是否有轻微活动后气促、胸闷，休息时心率快，无故恶心、呕吐等症状。如果有，要就诊干预。
近年来，糖尿病的治疗理念从单纯控制好血糖向减少心血管事件转变。在糖尿病合并心血管疾病的治疗上，患者要有“共管共治”的意识，控糖的同时注意选择对心血管疾病有保护作用的药物。
我国几千年的医学史中，历代医家都强调养心护心对健康的重要性，积累了不少经验。在古代，人们根据“君臣佐使”的原则，将中药配伍使用，以求协同起到活血化瘀、理气止痛的效果。
现代临床中，中成药的治疗效果也越来越得到关注和重视。药理研究显示，丹参、三七、冰片等中药有改善微循环、抗脂质沉积、抗血小板聚集、调节心肌能量代谢、增加血流的作用。以中成药复方丹参滴丸为例，临床常用来治疗冠心病心绞痛，缓解冠心病心绞痛的症状，保护心血管。与此同时，在治疗糖尿病视网膜病变等糖尿病微血管并发症上该制剂也有显著的临床疗效。
糖尿病患者的微循环异常主要发生在视网膜、肾脏、神经组织及足趾等部位，会导致糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病和糖尿病性神经病变等，出现视力下降、肾脏损伤等。患者可遵医嘱，服用改善微循环障碍类药物。
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