患者丁先生是一位58岁的男性,5年前因脑梗塞导致四肢无力,并伴有饮水呛咳,近年来逐渐加重,无法自行行走,长期居住在敬老院。
9月5日早晨,护工在喂丁先生早餐时,发现其呛咳且咳痰带血,未予重视。中午再次喂入少量软食后开始呕吐,且出现咽痛。就诊于昌平区医院,行颈部CT检查显示:右侧梨状窝异物影,左肺可见斑片状密度增高影。当晚患者来到我院急诊内科,请消化科及胸外科会诊后,考虑下咽食道上段异物,不除外食道穿孔的可能,胃镜下无法取出异物,遂请耳鼻喉科会诊。在接到会诊电话后,耳鼻喉科急诊一线立即前往查看病人。当时患者诉咽痛、声嘶,体温40°C,神志清醒,吸气时胸骨上窝凹陷,伴轻度喉喘鸣,患者伸舌困难,间接喉镜下仅可见到下咽腔有金属色异物,声门及梨状窝暴露不满意。详细追问病史,据敬老院的工作人员和患者家属回忆,丁先生很可能在进食时误吞了假牙,而吞入假牙的具体数目、形状则不甚清楚,家属只能根据患者剩余的牙齿推断,“大约有三颗假牙,上面可能有倒钩”。
当晚值班的马芙蓉主任了解病情后,考虑患者已有吸气性呼吸困难、喉梗阻的体征,伴肺部感染,随时有窒息死亡的风险,故十分重视。在马主任的指示下,立即令患者禁食水,予持续性吸氧、血氧监测,激素、雾化吸入及抗炎补液对症支持治疗,并在床旁备气管切开包。值班医生在急诊留守,密切监测患者生命体征与呼吸困难的情况。
9月6日早8点,三线医生亲自护送患者从急诊转入至耳鼻喉科病房,途中携带氧气袋、吸痰设备、监测仪及紧急气管切开、环甲膜穿刺器械等,以防转运过程中突发呼吸困难加重而窒息。
患者入院时体温38.5°C,神志清醒,表情痛苦,有三凹征、喉喘鸣。立即进行全院联合会诊,在医务处协调下,呼吸科、神经内科、消化科、胸外科、麻醉科与耳鼻喉科共同讨论后认为,患者目前可诊断为:下咽食道上段异物、喉梗阻III度、肺炎、脑梗塞后遗症。患者喉梗阻有逐渐加重的趋势,病情紧急,必须尽快手术。考虑其基础病较重,一般情况差,且有长期呛咳,故全麻须在可靠的人工气道建立基础上方可进行。拟先在局麻下试取异物,备气管切开、全麻下异物取出术。在全院会诊的同时,一方面联系手术室并完善术前检查,另一方面继续保守治疗稳定病情,向患者家属交代病情与手术风险。
9月6日中午,患者在耳鼻喉科手术室进行手术。主刀的刘仲奇主任医师在术前特别叮嘱,做好紧急气管切开准备后,首先在局麻下用硬性食道镜探查,发现下咽下方、右侧梨状窝有义齿嵌顿及大量储留的食物,周围粘膜充血水肿明显,导致义齿不易取出。在尝试经口取异物的过程中,患者喉喘鸣逐渐加重,并开始出现口唇发绀,血氧饱和度下降。刘仲奇主任医师当机立断,立即在局麻下行气管切开术,在将气切套管插入患者气管的一刹那,其呼吸困难随之缓解,粗重的喘鸣音戛然而止,血氧饱和度逐渐上升,所有工作人员都松了一口气。全身麻醉后,再次经口置入硬性食道镜试取异物,用异物钳钳夹异物向上提拉,但异物较大,提至口咽部时横行嵌顿于咽后壁,故退出食道镜,置入开口器暴露口咽部,将异物完整取出。异物竟是一整副胶连式可摘义齿,长约7cm,宽约5cm,人工牙体的内侧尚有4对尖锐的金属卡环。
取出异物和咽部食物残渣后,再次检查见会厌、杓间区粘膜、杓会厌皱襞及下咽食道入口处粘膜明显水肿,无渗血及异物残留,遂结束手术。患者术后转入ICU病房予抗炎对症支持治疗,术后第2日病情平稳,转回耳鼻喉科病房。目前患者恢复良好,无咽痛、胸闷憋气等不适,生命体征平稳,神志清楚,精神、进食好,无呼吸困难的表现。
下咽食道上段异物是耳鼻喉科常见急诊,以呼吸困难为表现的下咽食道上段异物是十分危险的急症,患者随时有呼吸困难加重窒息死亡的可能,必须分秒必争的解除喉梗阻,挽救患者生命。这位患者的发病和求医过程充满曲折,诊治中的许多困难虽然凶险却在意料之中。正是因为提前想到了种种可能发生的意外和紧急情况,并有充分的应对措施,才让我们在紧要关头从容应对。从急诊的密切监测,转移患者时的全面准备,到全院会诊确定手术方案,术前备好气管切开器械,都为最后手术的成功创造了条件。