妇科恶性肿瘤微创技术

项目负责人：妇产科郭红燕

项目组主要成员：乔杰 韩劲松 熊光武 张璐芳 朱馥丽

妇科恶性肿瘤发病率呈逐年上升趋势，随着肿瘤早期诊断技术的不断进展及微创手术技术的提高，使得早期卵巢癌、子宫内膜癌等腹腔镜诊断和分期手术以及宫颈癌腹腔镜广泛子宫切除术成为可能。腹腔镜手术与常规开腹手术相比，手术范围相同，但手术创伤小，失血少，患者术后恢复快，可以改善患者生活质量。由于腹腔镜手术术后肠梗阻等并发症少，且不存在刀口预后不良问题。同时对于部分焦虑的肿瘤患者，可以避免腹部巨大切口导致患者迅速知晓病情而影响患者术后恢复。因而，对卵巢癌等术后短期内就需要化疗的病人，可保证术后治疗的及时、规范和足量，对改善患者预后有利。

我院妇科是国内较早开展腹腔镜手术的单位，有扎实的腹腔镜基础。2006年，先后开展多项妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术新技术。开展了子宫内膜癌腹腔镜全子宫双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术、宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫、早期卵巢癌腹腔镜下全子宫双附件+大网膜+阑尾+腹主动脉旁淋巴结清扫术，目前我院妇科恶性肿瘤腹腔镜手术比率已经接近60%，已经完成妇科恶性肿瘤腹腔镜手术300余例，4个临床小组均能独立完成恶性肿瘤的腹腔镜手术，妇科恶性腹腔镜手术技术的应用已经能够达到国际水平。

子宫颈癌根治术是妇科肿瘤手术中技术要求较高，手术难度较大的一类手术。为了达到根治手术的范围需要游离输尿管，至少在宫颈外3cm切断主骶韧带。1992年Nezhat等[3]首次报道1例Ⅰa2期宫颈癌患者施行腹腔镜下广泛子宫切除术加盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，此后一些妇科肿瘤学家开始探索腹腔镜行宫颈癌根治术这一标准术式的可行性。由于腹腔镜的放大作用使术者对解剖结构地辨认更加清晰，因此，在近20年的临床实践中，腹腔镜宫颈癌根治术逐渐被妇产科医生和肿瘤医生所接受。目前我院妇科腹腔镜宫颈癌根治手术已经成为宫颈癌的常规术式，2010年我院妇科宫颈癌全部采用腹腔镜途径完成，已经达到国内领先水平。

近年来，妇科恶性肿瘤呈年轻化趋势，妇产科医师及患者愈来愈重视患者术后生活质量的提高，在保证治疗效果的前提下提高患者的生存质量是肿瘤治疗的趋势。因此，在深入开展妇科恶性肿瘤腔镜手术的基础上，为了进一步改善妇科肿瘤患者的生活质量，妇科还紧跟国际前沿手术技术，积极开展腹腔镜保留膀胱自主神经的宫颈癌根治术、宫颈癌的卵巢移位术和阴道延长术、腹腔镜腹主动脉旁淋巴结清扫，尤其是将腹主动脉左旁淋巴结清扫术、外阴癌腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术、阴道癌口腔黏膜代阴道等新技术，目前我院上述手术技术均居国内先进水平。其中，更值得一提的是，腹腔镜保留膀胱自主神经的宫颈癌根治术和腹腔镜腹主动脉旁淋巴结清扫术，尤其是将腹主动脉左旁淋巴结清扫术，是我院妇科在举办的学习班上率先在国内同仁中进行手术演示及讲解。

对于宫颈癌广泛子宫切除术后患者，由于宫旁组织处理中对膀胱自主神经的损伤，术后往往发生排尿功能障碍，文献报道其发生率为70%～85%，部分患者甚至由于尿潴留需终生保留尿管，严重影响患者生活质量。保留盆腔神经(丛)或PANS(pelvic autonomic nerve-spar-ing)的外科技术最早用于直肠癌根治和前列腺癌根治手术,目的是保留性功能和膀胱功能,后来用于子宫颈癌子宫主韧带切除时提早恢复膀胱排尿功能。盆腔神经丛与性功能和膀胱排尿功能关系的解剖学研究开始于上个世纪70年代；临床手术应用研究始于上个世纪80年代初期的日本和欧洲，并且逐步各国妇产科同仁所接受。2007年我院在妇科举办的全国性继续教育研讨班上，邀请台湾知名教授在国内首次实况演示了腹腔镜下保留膀胱自主神经的宫颈癌根治术，使国内妇产科同仁清晰、直观的了解了盆腔自主神经的解剖和手术技巧，促进了国内该项技术的开展。此后我们也对此技术进行了有益的尝试，目前还在技术的不断改进中，处于国内先进水平。

腹腔镜在盆腔淋巴结清扫的优势已不容质疑，但对于卵巢癌、子宫内膜癌和部分宫颈癌患者来说，仅行盆腔淋巴结清扫是不够的，需要行腹主动脉旁淋巴结活检或清扫术。但此项手术技术的难度明显高于盆腔淋巴结清扫。我院妇科在自己不断手术摸索的基础上，2009年邀请了美国知名的腹腔镜手术专家进行了腹腔镜恶性肿瘤的专题研讨会，在会上向国内同仁展示了腹腔镜腹主动脉旁淋巴结，尤其是腹主动脉左旁淋巴结清扫的技巧，促进了国内腹腔镜恶性肿瘤手术的发展和手术的彻底性。目前我院腹主动脉旁淋巴结清扫术的水平已经能够达到国际水平。

虽然外阴恶性肿瘤是一种较少见的妇科恶性肿瘤，然而外阴癌腹股沟淋巴结切除术很容易发生腹股沟区切口愈合不良，往往需数月之久才能愈合，给患者和医护人员均造成很大负担，有时会延误病人的后续治疗，影响疗效。随着腹腔镜技术的发展，2002年MathevetP首次在网上报道无气腹方式外阴和远端阴道癌腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术。目前国内仅有几家医院开展，我院妇科自2008年开始尝试外阴癌腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术，临床观察显示疗效相当，创伤小，能有效避免常规开放手术后最常见的腹股沟区皮肤坏死、切口长期愈合不良的问题。

在妇科恶性肿瘤微创技术应用的实施中，妇科严格进行质量控制，具体实施方案如下：

1)向医院提交开展新技术和新业务申请（包括具体的手术适应症、禁忌症、知情同意、SOP操作流程、应急预案和技术准入要求），获得医院新技术开展的批准。

2)术前患者及家属签署知情同意术

3)术后定期随访。

4)定期进行相关手术安全性、疗效等相关技术评估，改进诊疗规范和技术流程。

5)开展妇科恶性肿瘤腹腔镜手术医师必须具备副高以上职称，并且有相关的准入制度。

通过临床观察显示妇科恶性肿瘤腹腔镜手术完全能够达到开腹手术的手术范围和治疗效果，术后病理描述的淋巴结个数就能反应出腹腔镜手术的彻底性是不容置疑的；而且，较开腹手术，妇科恶性肿瘤腹腔镜手术还具有术野暴露清楚、术中出血少、手术创伤小、术后恢复快的特点。虽然手术费用由于腔镜器械和手术的要求较开腹手术高，但是手术中出血少、术后恢复快又在一定程度上减少了住院费用，得到了患者的认可。

目前妇科恶性肿瘤微创技术已经成为我院妇产科的特色之一，不仅促进了科室的发展，也促进了病源的吸收。基于以上的工作基础，2008年北医三院妇科顺利通过卫生部妇科内镜培训基地的申报和审核，获得卫生部妇科内镜培训基地资质，今年获得卫生部首批妇科IV级内镜培训基地资质。去年我院妇科还顺利并首批通过了卫生部妇科IV级腹腔镜技术应用及北京卫生局妇科第二类技术应用的审核，这均在一定程度上是对我院妇科恶性肿瘤微创手术技术开展的肯定。

总之，妇科恶性肿瘤微创技术中各项新技术的开展，改善了妇科恶性肿瘤患者生活质量，促进了妇科微创技术的开展。其术野清晰、出血少、术后恢复快等优势已经被许多妇产科医师所接受。但是由于腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的开展时间较短,国内外均缺乏大样本前瞻性的临床研究。对妇科恶性肿瘤腹腔镜手术治疗后患者预后的评价,是国内外学者关注的焦点，也是腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术中应用和推广的关键问题。而且，对于腹腔镜手术方式较开腹手术发生穿刺点部位种植转移和腹腔播散率升高目前仍存在争议。因此，腹腔镜妇科恶性肿瘤临床价值需要进行一系列前瞻性对照研究,通过我院妇科在妇科恶性肿瘤腹腔镜技术的深入开展，希望能够开展相关研究，取得更客观的临床评价。