项目负责任人：修典荣 主任医师 教授 项目组主要成员：普通外科：姚宏伟 蒋斌 马朝来 孙涛

胸外科：王可毅

目的

对于有经验的肝脏外科医生和腹腔镜外科医生而言，腹腔镜肝脏切除手术是安全的且疗效确切，腹腔镜大块肝切除的报道虽不鲜见，但目前其手术适应证通常建议选择位于肝脏下缘或外侧肝段的体积较小的肿瘤。对于膈下肝段的肿瘤，腹腔镜手术下完成手术操作以及术中控制出血、止血，均较为困难。对于膈下肝段的复发性或者转移性恶性肿瘤，既往的腹部、肝脏手术史和肝周粘连，更是在很大程度上限制了腹腔镜手术的应用。

经胸腔、切开膈肌入路腔镜手术治疗肝脏复发性或转移性恶性肿瘤，目的是为了避开既往腹部、肝脏手术严重的粘连区域，而是通过胸腔-切开膈肌的特殊入路方式，直达膈下肝段，实现微创以及肿瘤治疗效果的双重获益。

内容

（1）经胸腔、切开膈肌入路腔镜手术治疗膈下肝段的复发性或转移性恶性肿瘤需要严格选择适应证，该术式仅仅适用于膈下肝段（Couinaud分段法Ⅶ/Ⅷ段）最大径小于5cm的肿瘤，尤其是对于肝脏肿瘤术后复发者，其手术效果和微创优势更加明显。

（2）术前需进行精准的影像学检查以排除肝脏其他部位的转移。术前需要全身PET-CT检查排除肝脏以外的肿瘤，另外需要肝脏MRI、CT等影像学检查排除肝脏其他部位的转移。

技术方案

（1）患者取左侧卧位，气管置入双腔插管、全身麻醉，左侧单肺通气。

（2）根据术前肝脏的影像学定位，在右侧胸壁腋前线和腋后线之间的第6-8肋间放置3个穿刺套管。

（3）置入胸腔镜探查，经右侧膈肌使用术中胸腔镜超声确定肿瘤的部位。

（4）使用超声刀切开肿瘤表面的膈肌，膈肌切口长度约6cm，显露膈下肿瘤部位的肝段，既往该部位有手术史者，需分离肝脏与膈肌间的粘连以显露肝脏。

（5）观察显露部位肝脏的外观，是否存在肝硬化、肝窦扩张（“蓝肝”）等表现。

（6）在肝脏表面再次行术中腔镜超声检查，再次确定肿瘤的部位、深度以及与周围脉管的毗邻关系，使用电刀灼烧肝脏表面标记肿瘤位置以及安全的切除范围。

（7）使用电刀、超声刀等切除肿瘤，或者在术中腔镜超声引导下使用射频针消融肿瘤。

（8）治疗过程中以及治疗接受后需使用术中腔镜超声确定手术切除或射频消融肿瘤是否彻底。手术切除或者射频消融治疗结束后，对肝脏创面进行彻底止血

（9）切除标本装袋后经胸壁穿刺套管孔（适当延长）取出。

（10）缝合关闭膈肌切口，留置右侧胸腔闭式引流管。

项目国内外动态、新颖性、创新性

1、国内：2007年在国内最早开展“经胸腔内镜下切除复发性肝癌”，并于2012年在国内最早发表文章，2013年在国内最早发表该技术用于治疗复发性结直肠癌肝转移的文章，据CNKI以及万方数据库文献检索这是关于这类技术的国内最早报道。已经在《中华消化外科杂志》、《中华普通外科杂志》等核心期刊发表论文2篇。

2、国外：该项技术达到国际先进水平，2013年被亚洲内镜腹腔镜外科年会邀请接受并做大会壁报交流展示。

社会效益

（1）成功治疗了众多的病情复杂、危重的晚期肿瘤患者，规避了医疗风险，无医疗事故发生。

（2）经该技术治疗后，患者得以接受微创外科手术，缩短了平均住院时间，收到了医方、患方双赢的效果。