今日看点：春节期间，我科接诊过一位患者，发烧一个多月，体温好像波浪，一波接着一波，整个人疲乏无力，全身大汗，还有关节痛。接诊医生提高警惕，仔细询问病史，原来患者家中养羊，过节期间刚好宰杀，真相大白，是一大波羊身上的细菌来袭。我们今天就请北医三院感染疾病科贾莹医师来详解一种引起长期发热的传染病--布鲁菌病。

病原体

布鲁氏菌是一种微小的多形性球状杆菌，革兰染色阴性，无鞭毛，不活动，不形成芽孢，一般无荚膜，毒力菌株可有菲薄的荚膜。

布氏杆菌在自然环境中生命力较强，在病畜的分泌物、排泄物、皮毛及脏器中可存活4个月，牛奶中可存活18个月。但对常用的物理化学消毒法均较敏感，湿热60℃10～20分钟、日光下暴晒10～20分钟，3%漂白粉澄清液数分钟均可灭活。

流行病学

本病全球分布，每年上报WHO的病例数愈50万，是最常见的人畜共患病之一，地中海地区、亚洲及中南美洲为高发地区。我国处于中低度流行区。主要在北方地区，内蒙古及周围地区如黑、吉、辽、山西、新疆、河北等。

该病在我国上世纪末曾一度得到控制，但从新世纪初开始发病率回升，近几年每年上报的甲乙类传染病中，布鲁菌病跃居前十位，成为再发传染病。

目前已知60多种家畜、家禽和野生动物是布氏杆菌的宿主，与人类密切相关的主要是羊、牛、猪，其次是犬。在国内，羊为主要传染源。牧民或兽医接触羔为主要传播途径。皮毛、肉类加工、挤奶等可经皮肤黏膜受染，进食病畜肉、奶及奶制品可经消化道传染。人群普遍易感，病后可获得较强免疫力。不同种布氏杆菌之间有交叉免疫。再次感染者很少。

临床表现

本病临床表现变化多端，就个别病人而言，其临床表现可以很简单，仅表现为局部脓肿，或很复杂而表现为几个脏器和系统同时受累。羊型和猪型布鲁菌病大多较重，牛型的症状较轻，部分病例可以不发热。国内以羊型布病最为多见，未经治疗者的自然病程为3～6个月（平均4个月），但可短仅1个月或长达数年以上。其病程一般可为急性期和慢性期，牛型的急性期常不明显。潜伏期7～60天，一般为2～3周，少数患者在感染后数月或1年以上发病

1、急性期的临床表现

①发热：多为低热和不规则热，典型的热型为波状热（5%-20%），发热2-3周后，间歇数日至2周，发热再起。特点：发热时中毒症状不明显，热退后加重。

②多汗：常于夜间或凌晨热退时大汗淋漓。

③关节痛：常较剧烈，与风湿热类似，呈游走性，主要累及大关节。

④睾丸肿痛：最具特征性，约占男性患者20-30%，乃睾丸炎及附睾炎所致，多为单侧。

⑤肝脾大较常见。

⑥其他可伴有头痛、神经痛、淋巴结肿大、皮疹等。

2、慢性期的临床表现

常表现不特异，如低热、头痛、肌痛、乏力、失眠等，类似慢性疲劳综合征或容易误诊为神经官能症，也可以器官受累的表现出现如关节损害、腱鞘挛缩、睾丸炎等。

实验室检查

① 血常规：白细胞正常或偏低，淋巴细胞相对或绝对增加，可见异型淋巴细胞

② 病原体分离：可从血液、骨髓、脑脊液、尿液、脓液等进行分离培养。

③ 免疫学检查：血清凝集试验滴度4倍以上，急性期阳性率高；酶联免疫吸附试验可测定不同的抗体，协助判断复发；补体结合试验用于诊断困难的病例，特别是慢性者。抗人球蛋白试验同样用于诊断困难的病例。

④ 其他检查：脑脊液检查适用于脑膜炎患者，脑脊液细胞增多（淋巴细胞为主），蛋白质增高，其余均正常。心电图可显示心肌损害、低电压等。骨、关节的X线检查可见软组织钙化、骨质修复反应强而破坏性小，椎间盘和椎间隙变窄等。肝功能及脑电图的改变均属非特异性。

诊断 根据流行病学资料、临床表现、实验室检查，还需与白细胞不高的长期发热性疾病鉴别，如伤寒、结核、类风湿性关节炎、淋巴瘤、胶原病等。

治疗

1、急性期

①一般疗法及对症治疗：患者应卧床休息，注意水、电解质及营养的补充，给予足量维生素B族和C，以及易于消化的饮食。高热者可同时应用解热镇痛剂。有认为感染累及中枢神经系统及长期有睾丸肿痛者，均有应用激素的指征，但要慎重。

②抗菌治疗：利福平对本病有效，利福平600～900mg/天加四环素200mg/天，疗程6周，为世界卫生组织推荐的治疗方案。羊、猪型感染者以四环素与链霉素合用为宜，一般采用二个疗程，每次间隔5～7天，每一疗程为3周。四环素每天剂量为2g，4次分服。发热一般于用药后3～5天内消退，此时剂量可减为1.5g。链霉素的每天成人剂量为1g，分2次肌注。，疗程要足，过短易有复发（复发率4%～50%）。

2、慢性期

对脓性病灶可予手术引流。布氏杆菌骨髓炎应予彻底清创，辅以长期抗菌治疗，除四环素及链霉素外，亦可试用氯霉素与庆大霉素联合治疗。脊柱炎或椎间盘感染一般无需外科引流。关节炎患者偶需做滑膜切除术。布鲁菌心内膜炎宜用四环素治疗，疗程2～3个月，链霉素6周，但成功的治疗常需换瓣。

预后

预后良好，患者大多于3～6个月内康复，仅10%～15%病例的病程超过6个月。未经抗菌药物治疗的病死率为2%～3%，主要死亡原因为心内膜炎、严重中枢系统并发症、全血细胞减少症等。慢性患者可遗关节病变、肌腱挛缩等而使肢体活动受限。

感染疾病科 贾莹