青光眼治疗中的伦理问题

张纯 北京大学第三医院

青光眼的本质是视神经的损害，目前普遍认为这种损害与眼压直接相关。已有研究显示，原发性开角型青光眼患者的眼压越高，其视神经损伤的可能性越

大；反之，降低眼压能明显延缓或阻止疾病的进展。为了使青光眼患者的病情不再恶化，我们需要根据患者的个体情况来设定一个可以使疾病不再进展的眼压——目标眼压。设定这一眼压需要考虑的因素包括青光眼损害的程度、预期寿命的长短、初始眼压的高低、损害进展速度的快慢，等等。

那么，是不是我们通过各种治疗达到了目标眼压，所有的问题就都解决了呢？当然不是，因为追求目标眼压的同时也会出现很多问题。大部分青光眼

患者需要终生治疗，然而，很多患者可能根本没条件接受治疗，或者未能充分利用现有的治疗条件，或者接受了错误的治疗，治疗过程带来的损害甚至多于疾病本身。因此，我们需要深入关注青光眼患者的治疗。

目前，青光眼的治疗方法包括药物、激光以及手术，最常用的还是药物和手术治疗。下面我们分别讨论一下药物及手术治疗存在的问题。

药物治疗可以追溯到1877年开始使用的毛果芸香碱，然后是1978年出现的被定为一线用药的噻吗洛尔，再到现在被广泛接受的一线用药前列腺素类药物。根据作用机制的不同，抗青光眼药物的种类有6种之多，而每一类又有多种不同药物可选。

到底该如何给患者选择第一种药物呢？我们需要考虑患者的诊断以及药物的有效性、依从性、耐受性、持续性，当然还有价格的问题。而医师在选择药物时往往或多或少地涉及到与厂家的关系、自身的经济利益及专业学术目的等问

题。另一方面，药物治疗的代价也不容忽视。Fechtner等人对青光眼药物引起的眼表损害进行了研究，发现相当多患者的眼表组织受到轻度至重度的损害，而且药物种类越多，眼表损伤的程度也越重。Walt等人的研究表明使用前列腺素类药物将眼压降得越低所付出的经济代价就越大。

手术治疗从1856年出现的虹膜切除术到1965年出现的小梁切除术，再到上世纪九十年代引流阀植入术，以及最新出现的技术如Schlemm氏管扩张术、小梁网消融术、超声睫状体破坏术、使用HealaFlow和羊膜改进的小梁切除术，为青光眼手术治疗提供了越来越多的选择。可实际上这正是青光眼的手术治疗还不够成熟、尚存很多问题的表现。

我们在选择手术治疗之前要反复思考是否必须手术治疗、该选哪种手术治疗。要回答这些问题，同样需要考虑患者的诊断、病情进展程度、依从性、耐受性、费用等问题，同样也涉及医师与厂家的关系、自身的经济利益及专业学术目

的。而且一旦选定了手术方法，我们还要有信心处理手术之后的问题，如滤过泡的维护、手术并发症的预测等。除了常见的浅前房、眼内炎、脉络膜脱离等，Budenz等人还发现小梁切除术会导致角膜知觉的迟钝。文献报道植入引流阀的病例，除了会导致结膜瘘、结膜瘢痕以外，还会造成角膜内皮的减少（每2年减少20%）。

了解了药物治疗和手术治疗存在的问题，我们不禁要问“为达到目标眼压所进行的药物及手术治疗值得吗？”或许我们要重新设定治疗目的，而不是一味追求“目标眼压”。这个目的应该是“保持患者在有生之年可以维持较好生活质量的视功能”。我们应该根据这一标准来确定治疗的目标人群。确定目标人群和实施治疗的过程中，医师无疑会受到患者自身及其家庭、政府、厂家、学术团体

的影响，从而引发出一系列伦理问题。

其实，医疗行为的对错及好坏是没有公理的。评估医疗行为是否符合伦理，只有一个较接近的黄金定律：施于己=施于人。医学行为是以患者的最大受益为标准的，那么青光眼的治疗也要以患者最大受益为准绳。虽然青光眼的各种治疗方法都有利有弊，但我们应根据情况、权衡利弊后，选择一种患者受益最大的治

疗方案。

医学伦理的要素包括自愿原则、帮助原则、无害原则、正义原则。根据这些原则，我们可以反思一系列问题：真的需要这种治疗吗？一定要使眼压下降百分之多少吗？一定要花这么多钱吗？患者能依从和耐受吗？高眼压症需要治疗吗？“视野前青光眼”需要治疗吗？需要频繁检查视野吗？药物治疗还是手术治疗？需要对儿童进行引流阀植入术吗？能否对绝对期青光眼患者进行穿透手术？

回答这些问题时，我们要学会避免违背医学伦理，要学会避免谎言、承认偏颇、遵循规则、追求共同受益。大家都知道：青光眼对患者生活质量的影响不

仅仅是因为视功能的下降，心理恐慌往往对生活质量的影响更大。该如何面对这些焦虑恐慌的患者呢？这要求我们从患者的整体身心健康角度来考虑。虽然，临床研究表明眼压下降能使疾病的进展延缓或停止，但我们仍需要辩证地看。多中心研究结果并非适用于100%的青光眼患者，有的患者没有达到目标眼压，但从生活质量来看治疗是成功的，有的患者达到了目标眼压，但其生活质量明显下降，可以认为治疗是失败的。所以，回到最初的问题：眼压真的重要吗？尤其对于正常眼压性青光眼患者，非压力因素可能是主要危险因素，恐怕一味追求“目标眼压”本身就是错误的。

我们的治疗应是“以患者为中”的，即使不能达到理想的结果，但至少“无伤害”。所谓己所不欲，勿施于人，如果你是患者，你绝不希望“手术成功了但患者死亡了”的悲剧发生在你身上。