围产医学新技术——胎儿镜下胎盘吻合血管激光凝固术

项目负责人：妇产科 赵扬玉 主任医师

项目组主要成员：熊光武 魏瑗 王妍 龚丽君 原鹏波

近年来，多胎妊娠的发生率不断增加。由此为产科带来了一系列复杂性双（多）胎的问题，如处理不当，将会给孕妇及家庭带来莫大的痛苦与创伤。其中，约2/3的单卵双胎会发展成为单绒毛膜双胎妊娠，即两个胎儿共享一个胎盘。单绒毛膜囊双胎因其胎盘间存在广泛的血管吻合支，血液在双胎间的输送易发生不平衡，导致双胎输血综合征，表现为供血胎儿血容量下降、羊水过少、贫血、生长发育受限，而受血胎儿则羊水过多、血容量增加、心脏异常、心力衰竭。双胎输血综合征（Twin-twin transfusion syndrome, TTTS）的发生率在所有单绒毛膜囊双胎中约占15-30%，主要不良结局为羊水过多、胎膜破裂、流产、胎儿心脏异常、胎死宫内等。未经治疗者预后极差，胎儿及新生儿的病死率在80-100%。 单绒毛膜双胎妊娠在超声发现一胎儿（受血胎儿）羊水过多，而另一胎儿（供血胎儿）羊水过少时应考虑双胎输血综合征可能，妊娠20周前羊水最大经线分别为>8cm和<2cm ，妊娠20周后羊水最大经线为>10cm。特别值得注意的是，TTTS诊断的前提是在妊娠早期超声进行正确的膜性诊断，确诊为单绒毛膜双胎妊娠方可考虑此诊断。

目前，国际上通用的分期标准为Quintero 分期：

Ⅰ期：羊水过多/羊水过少，供血儿膀胱可见，两胎儿脐血流正常。

Ⅱ期：羊水过多/羊水过少，供血儿膀胱不可见，两胎儿脐血流正常。

Ⅲ期：羊水过多/羊水过少，供血儿膀胱不可见，脐血流异常。包括两个胎儿之一出现脐血流舒张末期消失或反向，静脉导管A波反向，脐静脉搏动。

Ⅳ期：一个或两个胎儿水肿。

Ⅴ期：一个或两个胎儿死亡。

在没有胎儿镜的时代，羊水减量术是治疗双胎输血综合征的主要手段。通过减轻羊膜腔压力、缓解孕妇症状，增加胎盘的血流灌注，减少胎膜早破的发生，延长孕周。但该方法并非针对病因治疗，多数患者需经反复多次的羊水减量，增加感染及胎膜早破的风险，延长孕周有限，且羊水减量术后新生儿神经系统的发病率较高。目前针对双胎输血综合征的其他治疗方法还包括隔膜造孔术和减胎术，由于不是针对病因治疗，术后胎儿神经系统异常的发病率较高。减胎术仅在一个胎儿严重畸形或已发生不可逆的严重病变时方可实施，最佳结局仅能得到一个新生儿。

随着科学技术的进步，国外自上世纪九十年代末期开展胎儿镜下胎盘吻合血管激光电凝术治疗双胎输血综合征。1990年，De Lia教授首先介绍了这种术式。依靠胎儿镜的帮助，可以直视胎儿、脐带及胎盘在宫内的情况，并通过激光电凝，阻断双胎间的吻合血管，阻断了双胎间的血流交通，两个胎儿恢复正常的血流供应、继续生长发育，延长孕周并可能获得双活婴。胎儿镜下胎盘吻合血管激光电凝术主要是应用于妊娠16至26周，Quintero 分期为Ⅱ-Ⅳ期的TTTS患者。

2008年，在院级重点项目的支持下，妇产科开展胎儿镜下的宫内治疗手术，包括胎儿镜下胎盘吻合血管激光电凝术、胎儿镜下脐带结扎剪断/双极电凝术以及胎儿镜下胎儿组织活检等手术。迄今，已经完成胎儿镜下胎儿宫内手术40余例，其中包括胎盘吻合血管激光电凝术16例，15例手术获得成功，1例因术中出血手术失败。术后仍需要严密监测胎儿生长发育情况，也有后续出现胎儿生长发育迟缓情况。手术并发症主要为胎膜早破及流产。针对病因治疗双胎输血综合征，阻断胎盘吻合血管后，胎儿镜下胎盘吻合血管激光凝固术可以明显降低TTTS患者的流产率及围产儿死亡率，较其他方法明显延长孕周，至少一个胎儿存活比例更高。更加值得一提的是，此手术治疗存活的胎儿神经系统后遗症的发病率较传统羊水减量术明显下降，文献报道从原来的5%-58%降至5%-11%。在北医三院经胎儿镜下胎盘吻合血管激光凝固术治疗的TTTS患者中，大部分出生新生儿目前没有发现神经系统后遗症，但仍需要继续严密追踪。