辅助生殖技术的急性并发症 辅助生殖技术（ART）在过去10年翻了一倍。大约有12%的女性会在生育期的某个时间点接受不孕症的治疗。现在美国每年有1%的新生人口为辅助生殖技术的结果。

ART的许多并发症有特征性的影像学表现。

本文总结了ART中女方常见的急性并发症：OHSS，卵巢扭转和异位妊娠。了解这些并发症和影像学特征可帮助及时诊断，避免严重后果。

US为一线手段，但CT、MR的应用也越来越多，因此本文中也将涉及。

ART：

定义：精子和卵子在体外受精的技术。这个定义比较严格，排除了只进行促排卵的治疗方式。

当排卵异常或不孕原因不明时，诱导排卵常为一线治疗方法。口服药物（常用枸橼酸氯米芬）刺激卵巢滤泡发育，有时与子宫内受精联合，以达到成功妊娠的目的。

体外受精（IVF）不同，注射促性腺激素，对卵巢刺激更强，随后抽取卵母细胞，体外受精，并将受精卵植入子宫腔内。当滤泡成熟时，使用外源性hCG刺激排卵。

IVF用于治疗由输卵管梗阻、卵巢功能不全、卵巢储备受损或卵巢功能衰竭、子宫内膜异位症、严重的男性不育、原因不明的不育。其风险多与卵巢刺激相关，包括OHSS，卵巢刺激还是卵巢扭转、异位妊娠的危险因素。

并发症：

一、OHSS：

医源性并发症，有致死可能。

发生于黄体期或妊娠早期，使用促黄体激素或hCG之后。

卵巢增大、多个滤泡、急性血管内液体移出血管外，腹水、血液浓缩。

发病机制：卵巢血管活性物质分泌，毛细血管通透性增加，血管外间隙液体积聚。

Golan分类：轻、中、重型。依据：症状严重程度、体征，超声表现（卵巢大小、腹水）

最严重的类型：增大卵巢（＞12cm），血液浓缩、高凝状态、肾衰、肝功能不全、血栓形成。

胸水：影响肾功能、可导致ARDS。

OHSS发病率随卵巢刺激方法、分类方法和不同研究而不同。氯米芬刺激的OHSS轻度、中度发生率分别为13.5%、8%，重型很少见。促性腺激素刺激：20%–33%, 3%–6%, and 0.1%–2%。

OHSS的特征性表现在US CT MR是相似的：双侧对称增大的卵巢，卵巢内部有多个大小不同的囊泡（增大的滤泡或者黄体囊肿），腹水。图3:33岁女性，促性腺激素注射，子宫内受精。下腹痛、腹胀、尿量下降。A右卵巢 B左卵巢 均明显增大，均含有多个大滤泡。

US：多个滤泡间有薄的分隔，位于卵巢周边位置，围绕中心的卵巢实质，呈轮辐样表现 图4。囊泡通常为无回声，但出血后可能呈复杂性表现，图5：右侧过度刺激的卵巢，附壁低回声，回缩的血块，卵巢周围还可见少量游离积液。

CT：中心的实质呈稍高密度，周围囊泡为稍低密度。图6：静脉内+口服造影剂，双侧卵巢增大，内有多个囊性结构，可见少量腹水（箭头）。 图7:MR,22岁，IVF。右下腹痛，β-hCG644mIU/mL。T2像双侧卵巢增大，和腹水。

OHSS的增大的卵巢不应被误认为卵巢囊性肿瘤。CT/MR:多个囊肿的卵巢内及周围不应有异常增强的软组织成分，中心的正常卵巢实质应可见。

另外，随诊应能反映病情的缓解。

腹水通常为单纯性腹水，但囊肿出血破裂后可能密度会增高。但腹腔积血（急性出血的平均CT值为45HU）可能需要考虑别的诊断，如异位妊娠破裂。

OHSS的其他表现：胸水、血栓栓塞。图8：头CT，OHSS，右侧大脑中动脉区域急性梗死。

二、卵巢扭转

增大的卵巢扭转的风险增加，为非ART妊娠的11倍。。发生率：IVF0.8%，OHSS7.5%

OHSS中，妊娠者发生率16%，不妊娠者发生率2.3%。

任何接受促排卵治疗或者IVF的女性发生严重腹痛时，必须考虑卵巢扭转的可能。

还可表现为食欲减退、恶心呕吐、低烧、白细胞增多、包块。

发病机制：卵巢悬韧带处的血管蒂扭转，最初是静脉淋巴回流受阻，最后是动脉供血不足。导致坏疽、出血性坏死，不治疗可致腹膜炎甚至死亡。

US：受累侧卵巢的不对称增大（最关键）。图9 A右卵巢增大，多个囊泡，左卵巢也是。OHSS表现，右侧卵巢不对称增大，这是本病例中卵巢扭转的唯一线索。 C 右侧卵巢中可见到动静脉血流信号，表明血流不能排除扭转。腹腔镜证实扭转180°。

其他表现：出血和水肿造成的卵巢实质回声不均，周边滤泡移位。图10：A 做卵巢实质明显水肿，滤泡移向周边。 B CDI 左卵巢LO内血流完全消失，髂血管IL内血流正常。C 同样CDI设置下可见右卵巢内血流，右卵巢也呈过度刺激状态。

87%扭转可见游离盆腔积液。多普勒表现多变。无血流很特异，但不敏感。手术证实的扭转中高达60%术前可见CDI血流信号。卵巢扭转患者若血流正常的话会延误诊断。因此CDI可见血流不能除外扭转。漩涡征为比较特异的表现，灰阶和CDI可见卷曲的血管，图11。

扭转和过度刺激的鉴别：临床和影响上都比较难，都可表现为腹痛、恶心呕吐，US都可表现为卵巢增大，实质回声不均，多个滤泡。关键：卵巢不对称增大

CT/MR: 单侧增大卵巢。附件移位至中线附近。图12：32岁IVF。间断性严重腹痛。T2脂肪饱和序列：左侧卵巢不对称增大，位于盆腔中部，少量腹水。子宫稍向左移位。右侧卵巢图中没有显示，但可见。腹腔镜证实左侧卵巢扭转。

输卵管增厚，附件周围脂肪浸润，腹水。有时可直接见到扭转的血管蒂。

三、异位妊娠

ART者的异位妊娠率2.1%-8.6%。异位妊娠合并宫内妊娠2%。危险因素：＞40岁，吸烟、异位妊娠史、子宫内膜异位症、输卵管炎史、输卵管手术史。

ART术后常见腹痛，增大卵巢与异位妊娠相似，OHSS中腹水常见。

82%ART后异位妊娠见于输卵管，壶腹部。但ART发生更少见及更致命的间质部、宫颈妊娠的可能性增加。图13：

怀疑异位妊娠者：血清β-hCG的定量检查+阴道US。超过2000mIU/mL时阴道超声应可见一个妊娠囊。但35%异位妊娠不会显示任何子宫外包块——密切监测β-hCG。所以当高度怀疑异位妊娠时，超声正常不能排除此诊断。β-hCG的正常倍增时间为48h，若低于此值，则高度怀疑异位妊娠。

1、输卵管妊娠：

异位妊娠最特异的征象：子宫外妊娠囊，内含卵黄囊or胚胎，及tubal ring sign。特异性99.5%，敏感性20%-64%。Tubal ring sign：高回声环+内部的子宫外妊娠囊。附件除囊肿外发现任意肿物，诊断异位妊娠的敏感性84.4%，特异性98.9%。

输卵管妊娠最常见征象：独立于卵巢的一个附件区肿物。当肿物与卵巢为明显独立时或可见胎心时，特异性增加。图14：36岁，IVF.右下腹痛，阴道出血，β-hCG941mIU/mL。右卵巢可见一卵巢外肿物，位于卵巢深方。甲氨蝶呤治疗。

第二常见征象：Tubal ring sign。图15：右附件区，高回声环包绕无回声妊娠囊，与卵巢之间可见分界。（图16。与高回声环关系密切的周边高血供称之为火圈，继发于妊娠的低阻血流，但也常见于黄体囊肿。提示黄体囊肿的特征：与子宫内膜相比，环为低回声，内部呈无回声。）

有回声的游离积液+β-hCG阳性+子宫内无妊娠囊=高度怀疑异位妊娠，特异性96%。图16 A大量有回声积液 B 右侧卵巢附近可见一不规则肿块。

黄体囊肿破裂出血后也可表现为血性腹水。

MR 附件或子宫外肿物，T1 、T2混合或高信号。图17：32岁女性，IVF。右侧盆腔疼痛，β-hCG 850. T21.6cm厚壁您那高兴病变，位于右侧卵巢后方，疑诊异位妊娠。附近还可见血肿，符合破裂表现（问虾宝）。右侧输卵管切除术，病理证实异位妊娠破裂。

2、间质、宫角妊娠

间质妊娠：ART相对更常见，胚胎着床于输卵管的子宫肌层内部分。较晚发现，破裂可致大出血，因其靠近子宫动脉。

US：妊娠囊位置较偏，被薄层子宫肌层环绕，肌层厚度小于5mm。F18：41岁，IVF，急性盆腔疼痛，β-hCG2157. A 右输卵管间质部病变，部分被子宫肌层包裹，后方明显变薄（头） b c 分别可见正常右和左卵巢。（不讲？没解释！一个较特异性的征象是：interstitial line sign：间质线征：高回声线，代表输卵管间质部。）

宫角妊娠和间质妊娠二词常可互换，但宫角一词特别指双角或纵膈子宫的宫角妊娠。二者妊娠囊均位置较偏，被薄层子宫肌层包绕。

3、宫颈妊娠

ART比正常自发妊娠的宫颈妊娠发生率高10倍。影像学表现为继发于宫颈扩张的沙漏或8字形子宫，+宫颈内妊娠囊，±宫颈内口下方的胎心。图19：子宫和宫颈呈8字形。US：宫颈内可见妊娠囊内的卵黄囊。最重要的鉴别诊断是正在发生的流产，当妊娠囊不附着于宫颈或者在系列扫查中形状/位置变化时更可能为该诊断。

4、卵巢异位妊娠

＜ART后异位妊娠5%。当无法排除妊娠囊与卵巢分离时，提示该诊断。图20：卵巢异位妊娠， a 右卵巢可见tubal ring，与卵巢关系紧密 b M型超声显示活的胚胎。病理证实卵巢异位妊娠。

5、剖腹产瘢痕妊娠

发生率未知，估计＜所有妊娠的1%。影像学：子宫前下段的妊娠囊（±胚胎极性或胎心），与膀胱之间可有或无薄层子宫肌层包绕。图21：继发性不育患者的瘢痕妊娠。子宫下段，剖腹产瘢痕位置的妊娠囊，内可见胚胎极性。同时子宫、宫颈内无异常。该类妊娠最危险的并发症是子宫破裂。

6、腹腔妊娠

异位妊娠1.4%。ART后风险增加，但具体未知。胚胎从大网膜和腹腔器官获得营养。腹腔/盆腔内，子宫外、附件外、卵巢外妊娠时提示该诊断，断层影像有帮助。图22：a CECT 脾内13周异位妊娠，可见胎盘和胎儿骨骼。B US活的胚胎，患者未提供辅助生殖病史。

7、双侧异位妊娠

不常见，1/750-1580。IVF植入多个胚胎，风险增加，但也有文献报导单纯诱导排卵的发生双侧异位妊娠。最常见于输卵管。图23 IVF后。双侧附件区卵巢外tubal rings。另可见少量积液。

8、复妊娠 （Heterotopic Pregnancy）

子宫内、宫外同时妊娠。辅助生殖技术发生率约1%-3%，与自然受孕异位妊娠发生率相似。诊断通常迟于其他类型异位妊娠。接受不孕治疗的女性，在证实宫内妊娠后，必须仔细检查附件。合并妊娠时β-hCG值不可靠。

影像学：宫内、宫外妊娠。宫内妊娠的早期征象最初可在约4.5周时发现，表现为宫内蜕膜征（intradecidual sign）:位于增厚蜕膜内的强回声区，不位于子宫内膜中央。5周：两个高回声环包绕无回声妊娠囊。5.5周：妊娠囊内可见卵黄囊。5-6周可分辨胚胎两极和胎心，此时妊娠囊直径超过18mm，或胚胎两极距离超过5mm。

复妊娠：88%输卵管，6.3%间质/宫角，腹腔2.7%，宫颈1.8%，卵巢0.9%。图24：IVF后，三胞胎，a 2个宫内妊娠囊，可见胎心 b 左附件区，卵巢外高回声环内的无回声妊娠囊。 图25 IVF后，宫颈。 A 宫内妊娠，卵黄囊。 B 宫颈还可见另一个妊娠囊和卵黄囊。

ART应用越来越广泛，影像科医生遇到相关并发症的可能性越来越高，尤其是在急诊。熟悉这些影像学表现有助于及时准确诊断，有助于避免严重后果。虽然异位妊娠和卵巢扭转并不仅见于不孕人群，但发病率高于一般人群，且少见但更危险的异位妊娠部位发病率更高。OHSS和复妊娠与不孕治疗关系更为密切，因此当不孕患者出现特征性表现时必须考虑这些诊断。