电视胸腔镜食管癌微创手术
电视胸腔镜( video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)食管癌手术克服了传统胸部长切口手术对患者创伤大、术后恢复慢、并发症多等诸多缺点，顺应了21世纪外科手术趋于微创的潮流，逐步得以应用和推广。但由于设备条件的限制，早期VATS食管癌切除术在技术上无明显进展而遭受很多质疑，在一定程度上制约了其发展。2003年前的十年间国内VATS食管癌切除术的报告不足百例。设备技术发展特别是新一代电视胸腔镜的出现，使得能够在微创的条件下提供更好的视野及照明条件，为不开胸而安全的切除病变食管和清除纵膈淋巴结揭开了序幕。经过近十多年的发展，VATS食管癌手术的经验越来越丰富，方法日趋完善，并取得了良好的临床效果。本文综合国内外的相关文献对VATS食管癌微创手术的现状及进展作一综述。
1.1 适应证 VATS食管癌切除术开展时间短，尚无统一的适应证标准。VATS食管癌切除术首先强调能够达到肿瘤及区域淋巴结的根治性切除，并要结合肿瘤分期和患者全身状态选择手术。一般认为以下情况可作为适应证：①未侵犯食管壁全层的早期食管癌；②估计不能耐受开胸手术的食管癌患者；③肿瘤已侵犯食管全层，但影像学检查提示肿瘤无明显外侵及淋巴结转移者；④无严重胸膜或肺脏疾病。叶中瑞等[ 1]认为食管钡餐造影肿瘤直径< 5.0 cm、无软组织阴影者；或肿瘤直径> 5.0 cm，但以腔内生长为主,如蕈伞型、腔内型等；纤维食管镜检查以右侧壁、右前壁、右后壁生长为主者更适合。另外强调术中探查正确判断肿瘤的外侵程度是保证VATS食管癌切除的关键，必要时中转开胸手术。这样选择病例既可以保证手术切除的彻底性，又能体现该术式的优势。
1.2 禁忌证 常规开胸手术禁忌证常常也是VATS食管癌切除术禁忌证，如肺功能严重损害，合并有严重心脏疾病，已有肝、肺、骨骼等身体其他器官转移等。但VATS食管癌切除术对于病例的选择有其特殊的要求，
①有同侧胸部手术史或者胸腔感染史，尤其是曾经行胸膜固定术、胸膜肥厚粘连严重者。
③严重心肺功能障碍，术中不能耐受单肺通气者。Alberto等[2]认为肿瘤巨大或肿瘤侵犯周围组织的患者需慎重考虑，甚至有时需行腹腔镜或VATS检查以确定是否可行VATS食管切除术。一般来讲T4期食管癌不宜行VATS食管切除术，曾行腹部手术、大量腹水、胃切除术后、左肺切除术后或不能耐受单肺通气者为相对禁忌证。
食管癌切除术主要包括三个步骤：游离食管及清扫纵隔淋巴结，游离胃、清扫贲门周围及胃左淋巴结，胸内或颈部吻合。每个步骤均可以采用多种操作方式，如胸腔镜、小切口、开腹或腹腔镜手术等，从而产生了多种手术方式。VATS主要应用于食管的游离及纵隔淋巴结的清扫。常见的有单纯VATS食管癌切除术[3] ， VATS辅助小切口食管癌切除术[4]，手辅助VATS食管癌切除术[5]等。
2.1 单纯VATS食管癌切除术 仅应用VATS游离食管和清扫淋巴结，对患者创伤小，肺脏功能影响小，术后恢复快。但食管周围为心脏、主动脉、支气管肺等组织和器官包围，自然间隙狭小，解剖关系十分复杂，仅仅依靠器械操作暴露十分困难，往往有很大的盲目性和风险，术者的恐惧心理亦会影响手术的根治性和安全性。因此对术者的经验和技术要求很高。近年又出现单纯VATS联合腹腔镜食管癌切除术， 即VATS分离胸段食管、清扫纵隔淋巴结结合腹腔镜游离胃及胸下段食管、清扫胃左及贲门淋巴结最后完成胃食管颈部吻合的一种术式。Luketich等[6]采用VATS联合腹腔镜行175例食管癌切除术，效果满意。此术式对患者创伤更小，腹部无开放切口，呼吸时腹肌运动受影响很小，更有利于术后呼吸功能恢复，在一定程度上减少了肺部并发症，提高了手术的安全性。但对术者的经验技术要求更高（常需要腹部外科协助手术），适应范围更窄，除要求单纯VATS手术的条件还要求无胃小弯大块淋巴结转移及腹部手术史等导致的腹腔广泛粘连等。
2.2 手辅助VATS食管癌切除术 单纯VATS食管切除术操作十分困难是手术过程中切除的根治性和安全性产生了不可调和的矛盾。于是手辅助VATS手术就应运而生，即术者的一只手经腹腔进入胸腔辅助VATS手术。手经腹入胸经历了经扩大食管裂孔(后路)入路、经肝右叶前切开右侧膈肌(中路)入路、经右侧肋弓下腹膜外(前路)入路三个阶段。
这是目前应用较广泛的一种VATS食管癌切除术式，有以下优点[7]：
①手术时间明显缩短，创伤进一步减小：灵活操作手解决了单纯VATS手术中操作不便的难题，亦可以迅速判断经VATS是否能够完成手术治疗，避免无谓的浪费时间。
②扩大了VATS治疗食管癌的手术指征：操作手可以进入胸腔参与食管及肿瘤的解剖，使有轻度外侵的食管癌患者也可得到微创治疗。即使是肿瘤存在轻度外侵但尚未固定的T3期患者，也可采用本术式。
③术中解剖清晰，提高手术的根治性和安全性。操作手的介入使食管周围解剖间隙增大，可以了解与常规直视手术几乎相同的肿瘤整体情况，可以更加安全地完成食管及肿瘤的钝性分离及淋巴结的清扫，保证了切除效果并避免了其他器官组织的损伤。这一点是单纯VATS手术不能达到的。
VATS辅助小切口手术结合了单纯VATS和传统开胸手术的优点[8]，比单纯VATS更有利于纵隔的显露，弥补全VATS下手术操作难度大、危险度高及传统手术创伤大的不足，提高了肿瘤切除和淋巴结清扫的彻底性和安全性，减少了患者的创伤和恢复时间，是值得推广的一种术式。根据肿瘤的部位可以选择胸部或腋窝下小切口进行手术。
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