目前对踝关节扭伤的治疗策略是否错误

近日丁香园骨科频道一篇有关“踝关节扭伤治疗策略：POLICE还是RICE”原则的文章引起了大家的关注。

临床上踝关节扭伤或拉伤后需要遵循RICE原则（休息rest，冰敷ice，加压包扎compression，抬高患肢elevation）的观念已经根深蒂固，而且在骨科权威机构，如AAOS及美国运动医学协会(ACSM)等官方网页，和大部分经典教课书中，也将RICE原则作为踝关节扭伤或拉伤后治疗的标准策略。但是一些专家认为该原则的确立更多的是建立在猜测而不是实际研究基础上,因此RICE原则仅是踝关节扭伤或拉伤后急救的推荐措施，而非临床治疗上的处理原则。

踝关节扭伤或拉伤在日常生活中较常见，该病为自限性疾病，可在一定程度上自愈。文献报道美国每天踝关节损伤的发生数量接近2.8万，但一项美国医学杂志上发表的系统综述发现，仅有35-85%踝关节损伤患者3年内愈合。鉴于此，近些年踝关节损伤后的治疗开始受到临床医生的重视。2012年在英国运动医学杂志上发表的评论文章强烈建议将目前踝关节损伤治疗的RICE原则替换为POLICE：保护protection，适当负重optimal loading，冰敷ice，加压包扎compression，抬高患肢elevation。

POLICE原则的提出，RICE原则的“存”与“废”似乎提上了一个日程。但我科认为在急性损伤刚发生，还不能明确损伤的性质、范围以及程度时，RICE原则用于此时的急救措施是没有错的（此时Rest =protection），当然我们要明确这个“伤后急救措施”应该持续的时间，也就是通常我们说的急性期，该时间一般为伤后24-48小时或72小时。当急性期度过，我们在明确了伤情后，一些处理措施如石膏、支具乃至手术重建都已经就位，而此时我们应该考虑POLICE原则中的“OL”问题。

踝关节损伤以及其他类的运动损伤后早期活动是可取的，这也符合我们科室提出的“骨科康复一体化”的观点。但活动的时间和运动量以及运动方式的控制才是我们讨论的重点。另外有关“OL”这一概念，我科资深康复医生和治疗师认为，“OL”并不一定特指“合理负重”，应该还包括更多的活动，如患者自身疼痛耐受性的主动 ＲＯＭ练习和负重、临近关节的活动、损伤及未损伤关节肌肉的等长收缩练习，另外还有一个关键点，既重建患者损伤关节的本体感觉训练，损伤后本体感的恢复对防止日后关节反复扭伤有较积极的意义。

由此看来POLICE原则可以看作是RICE原则的补充及延续，而不能说两者是矛盾的。另外在实施POLICE原则时我们还可以增加两个M，即理疗（M, modalities）和药物治疗（M, medications）。与此同时在整个治疗过程中要注意患者个体差异，给予治疗个体化！

另外，针对急性运动损伤处理我们也要避免几个误区，这同样可以用一个单词概括，那就是HARM，它是英文（Heat-热疗, Alcohol-酒精, Run-跑动, Massage-按摩）首字母的组合，取名HARM危害的意思是告诫我们哪些是损伤早期72时内不能做的事？分别代表的中文意思是：热疗、酒精、跑动和按摩。

1、 Heat热疗，很容易理解，在急性期时不能使用热敷，以及那些会发热、有刺激性的药膏或者膏药等物质。这些物质会造成局部炎症及出血水肿更加厉害，不利于早期愈合。

2、 Alcohol酒精，急性损伤期，不能饮酒以及用酒精擦拭损伤处。因酒精的作用下反增加肿胀，且不易消退。同时酒精可能刺激血管影响血供，不利于组织进一步的愈合。

3、 Run跑动或者训练的意思，受伤后应该尽量使用损伤部位得到充分休息，如果过度跑动或者再参加训练，会加重受损组织。因此在没有完全愈合之前，要尽量停止之前的运动和训练。

4、Massage按摩，损伤早期是一定要注意不能局部按摩的。本来局部出血的组织通过一系列处理后，慢慢血管收缩消肿，但是如果按摩则会再次诱发局部出血，加重肿胀疼痛的症状，这一点和中医的观点可能有些不一致。但是急性期过了之后，倒是可以采用一些轻手法的按摩，来帮助恢复。

（以上文章部分内容摘自丁香园骨科频道-（紫川秀第二）站友所供文章原文和中文翻译，以及康复医学网。以上文章仅代表我科室观点，欢迎业界同行给予批评指正。）

作者：邢剑，北京大学第三医院康复医学中心，康复治疗师。