鼻出血（epistaxis）

鼻出血（epistaxis）又称鼻衄，是急诊临床常见症状之一，是耳鼻喉科常见病。多因鼻腔局部病变引起，也可由全身疾病所引起。鼻出血多为单侧鼻孔出血，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；可仅是鼻腔出血，也可鼻腔、口腔均见出血。出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，可自行停止，重者大量失血可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数鼻出血是轻度出血，可经过简单处理自止，少数患者出血严重，需要来医院接受耳鼻喉科专科诊治。

病因

原因复杂有部分鼻出血原因不明，为特发性。原因明确的鼻出血大致可分为两类：

（）局部原因

．外伤

．气压性损伤

．解剖异常。如鼻中隔偏曲鼻中隔穿孔也常有鼻衄症状

．炎症：①非特异性炎症：干燥性鼻炎萎缩性鼻炎急性鼻炎急性上颌窦炎等常为鼻出血的原因②特异性感染：鼻结核鼻白喉鼻梅毒等因粘膜溃烂易致鼻出血

．肿瘤常见于鼻腔良恶性肿瘤导致出血。

．其他：鼻腔异物鼻腔水蛭可引起反复大量出血在高原地区因相对湿度过低而多患干燥性鼻炎为地区性鼻出血的重要原因

7医源性：鼻腔手术以后的出血。

8药物：鼻腔局部应用药物导致。如鼻用激素、鼻用抗组胺药、鼻用降钙素。鼻部使用可卡因等。

（）全身原因

．血液系统疾病：①血小板数量或功能的异常②凝血引子的缺乏

．急性传染病

．心血管疾病：①动脉压过高：如高血压动脉硬化症肾炎伴有高血压的子痫等②静脉压增高：如尖瓣狭窄胸腔或纵隔和颈部巨大肿块肺气肿肺水肿及支气管肺炎等

．维生素缺乏：维生素CKP及微量元素钙等缺乏时均易发生鼻出血

．化学药品及药物中毒：磷汞砷苯等中毒可破坏造血系统的功能引起鼻衄长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少而易出血

．内分泌失调：代偿性月经先兆性鼻出血常发生于青春发育期多因血中雌激素含量减少鼻粘膜血管扩张所致

．遗传性出血性毛细血管扩张症肝肾慢性疾病以及风湿热等也可伴发鼻出血

8慢性肝肾疾病

症状

典型症状即鼻部和或口腔出血。出血可发生在鼻腔的任何部位但以鼻中隔前下区即黎氏区最为多见有时可见喷射性或搏动性小动脉出血，是前部鼻腔出血的主要部位鼻腔后部出血常迅速流入咽部从口吐出般说来局部疾患引起的鼻出血多限于侧鼻腔，而全身疾病引起者可能两侧鼻腔内交替或同时出血

检查

主要包括前鼻镜和鼻内窥镜检查

前鼻镜检查简单易行，患者没有特殊不适，可迅速发现前部鼻腔病变所导致的鼻出血，查及前部鼻腔的出血部位。

通过前鼻镜检查不能发现出血部位如出血不剧可行后鼻镜或光导纤维鼻咽镜检查由于配备了冷光源系统，内窥镜可深入鼻腔深部了解鼻腔情况，有助于寻找鼻腔后部出血位置。

除了寻找出血点外并作必要的全身检查（测量血压血常规检查出血时间及凝血时间测定毛细血管脆性试验及血小板计数等）

还可行鼻窦CT检查，除外由于鼻窦病变导致的鼻出血。

介入血管检查作为特殊检查，适用于反复检查均未能明确出血部位的鼻出血患者，但作为有创检查，且价格昂贵，使用频率较低。

鉴别诊断

鼻出血与呕血、咯血的鉴别诊断

鼻出血多有鼻部不适的症状，病史可有鼻部干燥、鼻阻塞等鼻部疾病史，或有高血压等全身性疾病史。引起出血的基本疾病鼻炎鼻窦炎，鼻腔鼻窦肿瘤，鼻中隔偏曲，毛细血管扩张，特发性出血等。出血前的先兆症状鼻部热胀感，或鼻腔异物感。出血的排出形式多从前鼻孔溢出，剧烈时常同时从口鼻涌出呕出，也可呈喷射状，凶猛时可同时从口鼻中涌出。排出血液的性状鲜红色，一般无混杂物，有时可混有鼻涕或痰液。出血后后续症状一般出血后数日内可有鼻涕中带血丝。检查鼻腔前部出血很易发现；位于鼻腔后部时，可见鼻液从后鼻孔沿咽壁向下流动，后鼻镜检查可确诊

而呕血常有上腹部疼痛等胃病或肝病史，消化性溃疡，肝硬化，食管胃底静脉曲张，糜烂性出血性胃炎，胃粘膜脱垂，食管癌，胃癌等。上腹部疼痛，恶心呕吐咳嗽、胸闷，胸部不适，喉痒感。以经口出血为主。胃或十二指肠性呕血多为咖啡样或棕褐色，无泡沫，但常混有食物残渣和胃液，常呈酸性反应；食管性呕血则为鲜红或暗红色。有血便，很少有痰中带血。急诊纤维胃镜检查、X线钡餐检查常可确诊

咯血常有支气管肺癌或心脏病史，肺结核，肺脓肿，支气管扩张，肺癌，二尖瓣狭窄等。咳出，凶猛时亦可同时从口鼻涌出。由暗红至鲜红色，混有气泡或痰液，常呈碱性。痰中带血，可持续数日，除非血液咽下，一般无血便。肺部叩诊、听诊、X红检查、支气管镜检查，可明确诊断。

治疗

鼻出血的治疗原则应是“先治标后治本”即首先尽快把血止住然后施以病因治疗从治疗方面考虑鼻出血可分为门急诊处理和手术处理两大类从处理原则上可分为出血时的即刻个人处理和严重鼻出血的专科治疗。

鼻出血出血时的个人初步处理

对大多数轻度鼻出血有效，对前鼻出血有效，帮助患者完成院前急救。

保持冷静，低头位，鼻腔局部压迫，前额及鼻根部冷敷。

专科治疗：

一.门急诊处理

前部鼻腔的小量出血，对这类鼻衄应首先查明出血点由于出血量小允许有充分时间仔细寻找出血点用般鼻镜发现出血部位后治疗方法如下：烧灼法出血部鼻粘膜表面麻醉在该部点涂%硝酸银或氯醋酸利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封闭也可电灼该部或者应用激光或冷冻治疗

出血较巨，可用填塞止血法

1.前鼻孔鼻腔填塞法这是治疗严重鼻衄的首选措施。填塞物为无菌凡士林纱条，填压时应预先置一硬塑鼻导管，以维持起码的鼻通气，双侧鼻填塞时尤为重要。鼻填塞时间一般为24小时，到时可一次或分次取出，以免发生鼻窦或中耳并发症。如需填塞物留置数天甚至一周，填塞物中应加入抗生素粉，也可应用碘仿纱条。凡士林纱条填塞患者痛苦较大，现有改良方法如下：

（1）止血套填塞法将涂有油剂的指套或橡皮套先置于鼻腔，然后以纱条作套内填塞。

（2）气囊压迫止血法将附有通气管的橡皮膜或硅胶膜气囊置于鼻腔出血部位，套内注气使其扩张以压迫止血，且借通气管维持鼻呼吸。

2.鼻后孔填塞法若出血侧鼻腔经前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由对侧鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此时应行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置过久，一般应于24～36小时内取出，否则易引起多种并发症，严重者可致颅底骨髓炎、脑膜炎等，故后鼻孔填塞尤应注意防止感染。主要填塞物是锥形纱球。现多主张改用带通气管的气囊压迫，不仅可明显减轻患者痛苦，而且能大大降低并发症的发生。

先用表面麻醉剂喷患侧鼻腔和咽部，取细导尿管由前鼻孔插入鼻腔，沿鼻底经后鼻孔而至口咽部，将其首端用止血钳拉出口外，尾端则留于前鼻孔外。再将事前准备好的无菌凡士林油纱球（锥形纱球，稍粗于大拇指头）取双线系于导尿管前端，将导尿管尾端从前鼻孔向回拉，纱球即由口腔向后停留于咽部，此时速用止血钳将纱球向后上推入鼻咽部，并同时将鼻孔处的导尿管尾端向外拉紧，使纱球堵塞于患侧后鼻孔。前鼻孔露出的双丝线不可放松，继续进行前鼻填塞，再于前鼻孔放一干纱球，将双丝线在纱布球上打结，使后鼻填塞的纱球不致向下滑脱。将纱球上垂于咽部的双线从口腔引至颊部，用胶布固定，留作两天后取出纱球时向下牵引之用。

对于突发性鼻衄，若用多次填塞势必损伤鼻粘膜，以致出血日趋加重。此是可应用可吸收性填塞物，一次填塞后不再取出更换，一周后填塞物即在鼻腔内液化吸收或自行排出。此类物质为明胶海绵、氧化纤维素、纤维蛋白绵（fibrinfoam）等，使用时先将其浸入凝血剂溶液中，挤出多余液体后填塞于鼻内。

鼻腔填塞仍是目前治疗鼻衄的主要方法。前鼻孔填塞成功率在90%以上，前、后鼻孔填塞则在48%～80%之间，Monux（1990）报道322例鼻腔填塞止血成功率为100%。尽管填塞法效果较好，但其并发症也不容忽视，尤其是老年患者和心、肺功能不良者，可出现严重反应如心肌梗塞或死亡，故对此类患者行鼻腔填塞后，应密切观察心、肺功能及其变化。

二手术治疗

1.粘膜下剥离对于鼻中隔前部粘膜出血点反复出血的病例，可采用此法。操作方法与常规鼻中隔粘膜下切除术相同，如有偏曲的鼻中隔软骨应予切除，剥离范围应稍广些。

2.瘢痕形成法鼻粘膜表面麻醉，用眼科三角刀在鼻中隔易出血区做三条切口，长1～1.5cm，切开粘膜，割断扩张的毛细胞血管，切口两侧做1～2mm宽的粘膜下剥离，压迫24小时。

3.鼻内窥镜下电灼术用前鼻镜检查难以发现出血点时，可进行鼻内窥镜检查，以发现鼻后部出血部位，如鼻中隔后部、下鼻道后外侧壁、鼻底后部和中鼻道等处。在内窥镜下引入电灼器头进行烧灼，也可经光导纤维导入激光烧灼。由于C02和YAG激光易引起较大面积烧伤，故以KTP激光较为合适。应先烧灼出血点周围，最后再在血管断端处烧灼。

4.血管阻断术鼻腔填塞仍不能有效止血者，应行血管阻断术。一般分为血管外治疗和血管治疗。

（1）颈外动脉结扎术鼻腔中鼻甲水平以下血管，系颈外动脉的末梢支，结扎后有一定止血效果。

患者仰卧，肩部垫高，头部向对侧，沿胸锁乳突肌前缘行浸润麻醉。以甲状软骨上角为中点，于胸锁乳突肌前缘切开皮肤及皮下组织，将胸锁乳突肌向后牵引，显露颈总动脉及其颈内颈外两个分支，然后向上剥离颈外动脉，暴露其分出的甲状腺上动脉及其上方的舌动脉，将切口内上方的二腹肌后腹和舌下神经向上牵引。在甲状腺上动脉和舌动脉之间用动脉瘤针穿粗丝线绕过颈外动脉并结扎之，此时颞浅动脉应停止搏动，也是判断结扎成功与否的标志。

颈动脉畸形可致手术困难，常见的下列四种特殊情况需要妥善处理：

①颈总动脉分支处有半数以上是在甲状软骨上缘平面之上。一般切口只能暴露颈总动脉而找不到颈外动脉，切勿将颈总动脉误行结扎。遇此情况应向上延长切口，暴露二腹肌后腹和茎突舌骨肌，用拉钩将腮腺向上牵引，在腮腺深处寻找颈外动脉并结扎之。在剥离和牵引腮腺时注意勿损伤面神经。

②甲状腺上动脉有时由颈总动脉直接分出。遇此情况须向上剥离，寻找颈总动脉的分歧处，鉴别颈内动脉和颈外动脉，有舌动脉分出者为颈外动脉，无分支者为颈内动脉，这样可避免误将甲状腺上动脉以上的颈总动脉当作颈外动脉，而错扎了颈总动脉。

③颈外动脉有时位于颈内动脉的后方。遇此情况不应单凭走行位置判断孰为颈外孰为颈内，而应严格按照有无分支来判断。只有分清甲状腺上动脉和舌动脉之后方可结扎，以免误扎颈内动脉。

④甲状腺上动脉有时缺如，有时与舌动脉合并为一支。遇此情况只要判定颈总动脉分歧处，即可结扎颈外动脉，而无误扎颈内动脉之虞。

在分离颈总动脉分支处时，应于动脉鞘内滴入1%奴佛卡因以防颈动脉窦反射。

颈总动脉结扎仅适用于外伤性颈内动脉瘤所致的鼻衄。手术时应避免损伤迷走神经。但颈总动脉结扎毕竟会使脑组织的供血量降低，为安全计，最好在结扎前作一适应性试验，即用手指压迫颈总动脉10分钟，观察患者有无脑电图变化及脑神经阳性体征，此法称为Matas试验，若无不良反应即可结扎。

临床上发现，颈外动脉结扎后侧支循环建立迅速，止血效果有时并不巩固，故近来多主张结扎远端血管。

（2）颌内动脉结扎术由于鼻内血液供应主要来自颌内动脉，故结扎后应最为有效。可采取上颌窦进路或口腔内进路。

①上颌窦进路首由Seiffert（1928）报道，后由Chandler等推广应用。该进路即常规上颌窦根治术进路，但唇龈切口宜稍长，前壁窗口宜稍大。进入窦腔凿去窦后壁时应尽量向内侧扩大。切开后壁骨膜进入翼腭窝后，用血管钳剥离脂肪组织，见到一条横行的静脉后，于其深处4～5mm即可找到颌内动脉，然后在下列三处放置血管夹夹颌内动脉远侧端、腭降动脉远侧端和起始端近颌内动脉主干处。

②经口腔内进路在上颌骨严重损伤或肿瘤充满上颌窦、急性上颌窦炎以及上颌窦气化不良时，可选经口腔进路。该法首由Maceri（1984）介绍，在上列2、3磨牙处切开口腔粘膜，越过颊龈沟达下颌支，适当分离取出颊部脂肪垫，稍扩大切口并伸入手指钝性分离确定下颌支及颞肌附着点。分离颞肌但要保留其下端附着点，于下颌支（侧面）与该肌内侧之间即可触摸到颌内动脉，确定血管后在其远端及近端分别置两个和1个血管夹。术毕还纳脂肪垫，缝合切口。此法主要是切开颊脂肪垫，于颌内动脉入翼腭窝发出分支之前的上颌骨后方结扎。不过颌内动脉在口内粘膜下的深度不一，浅者12mm，深者可达40mm。

（3）筛前动脉结扎术适用于鼻腔上部及筛窦外伤性鼻衄，或虽经颌内动脉结扎仍有鼻衄者，因颌内动脉闭塞后可有来自颈内动脉的血液经吻合支向鼻的颈外动脉分支供血之故。

于患侧内眦与鼻根中线之间做弧形切口，上达眉梢，下至内眦平面，深达骨膜。沿眶骨壁向深处剥离骨膜，于2～3cm处，可见筛前动脉鞘横行至筛前孔，分离动脉并予结扎或双极电凝凝结。

（4）上唇动脉结扎术适用于较剧烈的鼻腔前下部出血，虽经填压仍无效果，指压患侧前鼻孔出血减少，系上唇动脉末梢出血者。将1%普鲁卡因1～2ml注入前鼻孔下方0.5cm处并向鼻前庭浸润，用缝针从前鼻孔下方0.5cm处刺入，向上绕至鼻前庭底部约0.5cm深处穿出，在前鼻孔下方打结。

（5）翼腭窝注射法本法系将一定量药液注入由脂肪组织充填的封闭间隙--翼腭窝内，使窝内血管受压，致鼻粘膜血流量减少，血管闭合，达到止血目的。可经腭大孔注射，腭大孔至蝶腭孔、圆孔、眶下裂、视神经孔等处的距离皆为2.6cm以上。腭大管的方向与硬腭水平面向后上方的角度为60°～80°。用长4cm的口腔科麻醉针头，在距针尖2.5cm处弯曲60°，以防刺入过深而误入眶内或颅内，将含有0.1%肾上腺素的2%利多卡因2～3ml于半分钟内注射完毕，也可将0.25%普鲁卡因5～10ml经颊部皮肤直接注入翼腭窝内。

经鼻腔填塞或颌内动脉结扎术后仍有严重出血者，可行颌内动脉栓塞。该法系将5F导管经同侧肌动脉或颈总动脉穿刺导入出血侧颈外动脉，在荧光屏透视下引入颌内动脉。先行血管造影，以明确有无与颈内动脉或眼动脉的交通支。若无大的交通支，即可将1mmX3mm大小混合50%盐水和50%造影剂的明胶海绵粒徐缓注入颌内动脉，直至在透视下见其分支不显影为止。注入明胶海绵时的压力要尽量轻，以免明胶海绵小块遇到障碍发生返流，误入颈内动脉，造成脑血管栓塞。栓塞完毕观察15分钟，若无出血即退出导管。

三.颈内动脉破裂致严重鼻衄

颅底骨折引起颈内动脉破裂出血，形成假性动脉瘤，至一定程度又再次出血，血液经蝶窦流入鼻腔。对此类鼻出血应先行前后鼻腔填塞，然后选择以下治疗：

1.假性动脉瘤孤立术先行患侧颈总动脉和颈外动脉结扎，然后行患侧前颅窝开颅术，将假性动脉瘤近端的颈内动脉用Scoville夹子夹闭，必要时再结扎眼动脉，这样可使假性动脉瘤无血液来源，完全孤立，达到止血目的。

2.蝶窦内肌肉填塞止血法鼻外切口，经筛窦开放蝶窦。于蝶窦外上壁检查颈内动脉压迹，吸出窦内血块，用自体肌肉紧紧填塞以压迫颈内动脉裂口。必须严格无菌操作，防止颅内感染。

3.可脱性气囊栓塞术在X线荧光屏监视下，经动脉穿刺，导入动脉导管至颈内动脉破裂处，用可脱性气囊栓塞该处，气囊充气后压迫局部达到止血目的，将气囊置留于该部而把导管退出。该法疗效确实，且可避免开颅。

特殊治疗

至于其他一些疾病引起的鼻衄，主要应是治疗原发病，如心血管疾病、肝脏疾病、血液病等。对于鼻窦和鼻咽部肿瘤、炎性肉芽肿引起的鼻衄，也应治疗原发病。鼻咽部血管纤瘤如发生突然性大出血，应先行气管切开术，然后行前后鼻腔填塞，以为手术准备争取时间。

遗传性毛细血管扩张症患者，鼻衄易长期反复发作，有时也较剧烈。较好的治疗方法是剥离鼻中隔和鼻底部的粘膜并予切除，以自体游离皮片移植创面，缝合固定。也可用筋膜代替游离皮片。

三.鼻出血的全身治疗

1.输血与输液应根据失血量而定。若血压下降，面色苍白，出汗，精神萎靡，应予输血。若因鼻填塞进食不便，或因误咽较多鼻血而引起较重呕吐者，应及时输液，补充电解质。

2.止血药物的使用可在实施前述止血措施之后使用，但对治疗鼻出血的疗效不够确切。近年Vinayak等（1993）静脉注射glypressin治疗急性鼻出血，据称疗效满意。

3.相关疾病的病因治疗。

鼻出血预防？

禁食辛辣刺激的食物，戒除烟酒，

天气干燥时可预防性的往鼻腔里滴人油剂滴鼻液。

去除挖鼻的习惯，避免鼻部损伤。

有全身性疾病的患者要积极治疗，以免鼻出血的发生。

避免鼻部滥用药物。

避免滥用抗凝药。

目前我院可以开展项目

1前后鼻填塞

2鼻腔化学烧灼

3鼻腔内窥镜下电灼术

4鼻内镜下鼻腔血管解剖及高选择性电灼术

5鼻出血介入血管治疗

6鼻中隔矫正治疗鼻出血