男性不育

在不育的夫妇中，大部分男性配偶的生育能力低下，其中一小部分为男性不育，约占总数的25％。

1、男性不育的诊断：

对于不育男性，最佳的诊断程序是首先询问病史并查体，之后再行精液检查。然而，临床上多半是对于初次精液检查不正常而来复诊的病人，才按照上述程序进行。完善的病史采集和查体能提供重要的信息，并有助于对精液分析结果做出正确的解释。

2、病史特点：

1）病史采集应询问以下细节：青春期的开始、睾丸下降不全及其手术矫正的时间、疝修复术、腮腺炎或其它原因导致的睾丸炎、性传播疾病，以及其它现有疾病（如糖尿病等）的病史。

2）家族史：包括囊性纤维化和遗传性性腺功能低下的病史。

3）服药史：是否服用过影响精子生成和性功能的药物，包括合成类固醇等。

4）职业因素：热暴露的职业，接触具有生殖毒性的化学试剂、染料和毒物等职业。

5）不良嗜好，如吸烟、酗酒和过度的体育运动。

3、查体

1）第二性征：如声音、毛发和皮肤等，还应包括身体比例和脂肪分布。嗅觉缺失是卡曼氏综合征的典型症状。

2）睾丸大小：可通过触诊来估计，或使用Prader睾丸测量计。睾丸大小的范围是12～30ml（平均18ml）。睾丸大小正常的无精子症患者多提示为梗阻性，而小又软的睾丸则提示促性腺激素低下。

3）睾丸不降或下降不全、肿胀的附睾（精液囊肿）和精索曲张的静脉丛均是查体时需要仔细查看的。先天性输精管缺如可见于2％的病人。另需查看尿道口是否在阴茎的前端。

4、精液分析

精液分析是评价男性生育能力最基础的检查。

精液样本的收集

取精前应让病人了解取精须知，手淫取精。因安全套内多含有杀精物质，故不能用于取精。建议事先禁欲2-7天。

取精的器皿采用无菌的塑料广口杯，并在杯上注明取精日期和时间。如不能做到医院内取精，则一定保证30分钟内将样本送检。

精液分析的正常标准

表69.1给出了WHO制定的正常精液标准。在新鲜的精液中，精子应是活跃的，并具有前向运动能力（Ⅰ级－快速运动；Ⅱ级－慢速运动）。如果精子活力低、前向运功能力差(Ⅲ级)或不动（Ⅳ级），需做进一步的检查。

5、其它检查

1）血清LH、FSH、睾酮和泌乳素的检测能为寻找生育能力低下和性腺功能低下的原因提供重要信息。

2）促性腺激素水平升高、睾酮水平低下，提示睾丸源性的性腺功能低下，即原发性睾丸衰竭。

3）睾丸小而软，应检查染色体核型以排除克氏综合征。

4）促性腺激素水平和睾酮水平均出现低下，通常提示中枢性原因。

5）阴囊超声检查、脑垂体核磁共振和垂体刺激试验。

6）内分泌正常的无精子症患者，其输精管道梗阻的可能性较大。在有条件行精子复苏和冻存的医院可行输精管造影和睾丸活检。

表 WHO精液检查的正常标准

6、男性生育能力低下的治疗

辅助生殖技术（ART）的应用已得到广泛的重视。目前，大多数的治疗手段旨在体外提高精子的质量，而并非解决其根本病因。以下这些特殊的功能障碍是能够有效地治疗的。

1）男性生殖道感染，但尚无证据表明生殖道感染的抗炎治疗能够提高生育能力。

2）低促性腺激素性性腺功能低下的患者使用促性腺激素治疗是有效的。

3）高泌乳素血症的病人，可使用溴隐停进行有效的治疗。

4）对于使用皮质类固醇激素治疗抗精子抗体，以及外科手术治疗精索静脉曲张的疗效，目前尚有争议。

5）对于精液分析结果异常的患者，使用抗氧化剂、肥大细胞阻滞剂、锌和一些维生素类药物治疗的效果，在临床实际应用之前也有待于进一步的评估。